Atherosclerosis pratique … non coronarienne

Atherosclerosis pratique ... non coronarienne

Atherosclerosis non coronarienne

Vue d’ensemble de Atherosclerosis

Essentials de pratique

L’athérosclérose est une maladie des grandes et moyennes artères musculaires et est caractérisée par un dysfonctionnement endothélial, l’inflammation vasculaire, et l’accumulation de lipides, de cholestérol, de calcium et de débris cellulaires dans l’intima de la paroi du vaisseau. Cette accumulation se traduit par la formation de plaques, le remodelage vasculaire, aigu et l’obstruction luminale chronique, des anomalies de la circulation sanguine, et l’offre réduite d’oxygène aux organes cibles.

athérosclérose non coronarienne se réfère à la maladie athéroscléreuse affectant les artères non coronaire moyennes et grandes et (par exemple, les maladies cérébro-vasculaires extracrânienne, inférieure maladie occlusive des extrémités, de la maladie anévrismale).

Signes et symptômes

Les signes et symptômes de l’athérosclérose non coronaire sont très variables. Les patients atteints d’athérosclérose légère peuvent présenter des symptômes cliniquement importants et des signes de maladie. Toutefois, de nombreux patients atteints d’une maladie avancée anatomiquement ne présentent aucun symptôme et l’expérience aucune déficience fonctionnelle.

Les signes et symptômes de l’athérosclérose qui affectent non coronaire différents systèmes d’organes sont les suivants:

Système nerveux central: Stroke, réversible déficit neurologique ischémique, accident ischémique transitoire

Système vasculaire périphérique: La claudication intermittente, l’impuissance, des ulcères qui ne guérissent pas et l’infection des extrémités

Gastro-intestinal (GI) système vasculaire: l’angine mésentérique caractérisée par épigastriques ou periumbilical postprandiale douleur peut être associée à une hématémèse, rectorragies, méléna, la diarrhée, les carences nutritionnelles, et la perte de poids; anévrisme aortique abdominal qui est généralement asymptomatique (parfois pulsatile) jusqu’à ce que dramatique, et souvent fatale, des signes et des symptômes de rupture

défaillance d’un organe cible: ischémie viscérale Occult ou symptomatique

Diagnostic

Résultats de l’examen de l’athérosclérose sont très variables non coronaire, mais peut fournir des preuves objectives de lipide extracellulaire dépôt, sténose ou dilatation des grandes artères musculaires, ou l’ischémie des organes cibles ou un infarctus, tels que les suivants:

Hyperlipidémie: Xanthelasma et tendon xanthomes

Les maladies cérébrovasculaires: impulsions carotides Diminution, bruits de l’artère carotide, et les déficits neurologiques focaux

maladie vasculaire périphérique: pouls périphériques Diminué, bruits artériels périphériques, pâleur, cyanose périphérique, la gangrène, et une ulcération

Abdominal anévrisme de l’aorte: masse abdominale pulsatile, embolie périphérique, et un collapsus circulatoire

Athéro: livedo réticulaire, gangrene, cyanose, ulcération, nécrose digitale, hémorragie gastro-intestinale, l’ischémie rétinienne, l’infarctus cérébral et l’insuffisance rénale

La glycémie et l’hémoglobine A1c

Échographie: Pour évaluer la réactivité de l’artère brachiale et l’artère carotide épaisseur intima-média (mesures de la fonction de la paroi du vaisseau et de l’anatomie, respectivement)

ultrasonographie intravasculaire: généralement considérée comme la méthode de référence pour l’étude anatomique de la paroi du vaisseau (qui fournit des images de l’épaisseur et de la densité acoustique de la paroi du récipient)

L’imagerie par résonance magnétique: Pour l’évaluation non invasive de la structure de la paroi du vaisseau sanguin et la caractérisation de la composition de plaque

l’imagerie de perfusion nucléaire avec la tomographie d’émission (SPECT) ou à balayage par émission de positons (TEP) à photon unique

La gestion

La prévention et le traitement de l’athérosclérose nécessitent un contrôle des facteurs de risque, y compris la prise en charge médicale de l’hypertension, l’hyperlipidémie et de dyslipidémie, le diabète sucré, et habituation de cigarette.

Les médicaments suivants peuvent être utilisés dans la gestion de l’athérosclérose non coronarienne:

HMG-CoA (3-hydroxy-3-méthylglutaryl- coenzyme) des inhibiteurs de réductase (par exemple, la pravastatine, la simvastatine, la lovastatine, la fluvastatine, l’atorvastatine, la rosuvastatine, la pitavastatine)

dérivés de l’acide fibrique (par exemple, le fénofibrate, gemfibrozil)

chélateurs des acides biliaires (par exemple, cholestyramine, colestipol)

acide gras oméga-3 polyinsaturés

Étiologie de Atherosclerosis

Les mécanismes de l’athérogenèse demeurent incertaines. Une interaction incomplètement comprise existe entre les éléments endothelial cellules critiques cellulaires, les cellules musculaires lisses, des plaquettes et des leucocytes, de la lésion athérosclérotique. fonction vasomotrice, la thrombogénicité de la paroi du vaisseau sanguin, l’état d’activation de la cascade de coagulation, du système fibrinolytique, de la migration des cellules des muscles lisses et à la prolifération et de l’inflammation cellulaire sont des processus biologiques complexes et interdépendants qui contribuent à l’athérogenèse et les manifestations cliniques de l’athérosclérose .

le "réponse à une blessure" la théorie est la plus largement acceptée explication pour athérogenèse. lésion endothéliale provoque une inflammation vasculaire et une réponse fibroprolifératif découle. Les causes probables de lésions endothéliales comprennent oxydés lipoprotéines de basse densité (LDL); Agents infectieux; toxines, y compris les sous-produits de la cigarette; une hyperglycémie; et hyperhomocystinemia.

monocytes circulants infiltrent l’intima de la paroi du vaisseau, et que ces macrophages tissulaires agissent comme des phagocytes, en prenant le cholestérol LDL et formant la cellule de mousse caractéristique de l’athérosclérose précoce. Ces macrophages activés produisent de nombreux facteurs qui sont nuisibles à l’endothélium.

Des taux sériques élevés de cholestérol LDL écrasent les propriétés antioxydantes de l’endothélium sain et le résultat du métabolisme anormal endothélial de cette fraction lipidique. Les LDL oxydées est capable d’une large gamme d’effets toxiques et les dysfonctionnements de cellule / de la paroi vasculaire qui sont de façon caractéristique et constante associés au développement de l’athérosclérose. Ces dysfonctionnements, notons une altération endothélium-dépendante la dilatation et la vasoconstriction paradoxale. Ces dysfonctionnements sont le résultat d’une inactivation directe de l’oxyde nitrique par la production excessive de radicaux libres, réduit la transcription de l’acide ribonucléique messager nitrique oxyde synthase (ARNm), et de déstabilisation post-transcriptionnelle de l’ARNm.

La diminution de la disponibilité de l’oxyde nitrique est également associée à une augmentation de l’adhésion des plaquettes, l’augmentation de l’inhibiteur d’activateur de plasminogène, une diminution de l’activateur du plasminogène, l’augmentation du facteur tissulaire, une diminution de la thrombomoduline, et des altérations de protéoglycanes de sulfate d’héparine. Les conséquences incluent un milieu procoagulante et amélioré la formation de thrombus plaquettaire. En outre, le LDL oxydé active des processus inflammatoires au niveau de la transcription génique par régulation à la hausse du facteur nucléaire kappa B, l’expression des molécules d’adhésion, et le recrutement des monocytes / macrophages.

Les lésions d’athérosclérose ne se produisent pas de façon aléatoire. facteurs hémodynamiques interagissent avec l’endothélium vasculaire activé. les contraintes de cisaillement des fluides générés par le flux sanguin influent sur le phénotype des cellules endotheliales par la modulation de l’expression génique et la régulation de l’activité des protéines de flux sensibles. des plaques athérosclérotiques se produisent typiquement dans les zones de ramification et la courbure au niveau des zones marquées d’irrégularité géométrique et où le sang subit des variations brusques de la vitesse et de la direction de l’écoulement. Diminution de la contrainte de cisaillement et de la turbulence peut favoriser l’athérogenèse sur ces sites importants dans les artères coronaires, les principales branches de l’aorte thoracique et abdominale, et les gros vaisseaux de conduite des membres inférieurs. (Cet article se concentrera sur les sites de athérogenèse non coronarienne.)

Une étude a suggéré que la neutrophilie induite par l’hypercholestérolémie, se développe principalement dans les artères au cours des premiers stades de la formation de lésions athéroscléreuses. [1]

La lésion la plus précoce de l’athérosclérose est histopathologique de la série grasse, ce qui est le résultat de l’accumulation focale de lipoprotéines sériques dans l’intima de la paroi du vaisseau. Microscopie révèle des macrophages chargés de lipides, des lymphocytes T et des cellules musculaires lisses dans des proportions variables.

La strie lipidique peut évoluer pour former une plaque fibreuse, le résultat de l’accumulation progressive des lipides et de la migration et la prolifération des cellules musculaires lisses.

le facteur de croissance dérivé des plaquettes, le facteur de croissance insulinique, en transformant les facteurs de croissance alpha et bêta, la thrombine, et l’angiotensine II sont des mitogenes puissants qui sont produits par les plaquettes activées, des macrophages et des cellules endothéliales dysfonctionnel qui caractérisent l’athérogenèse précoce, l’inflammation vasculaire et platelet riche thrombose au niveau des sites de perturbation endothéliale. Le déficit relatif de l’oxyde nitrique endothélial potentialise encore ce stade prolifératif de la plaque maturation.

Les cellules du muscle lisse proliférantes sont responsables du dépôt d’une matrice extracellulaire du tissu conjonctif et forment un bouchon fibreux qui recouvre un noyau de cellules chargées de lipides mousse, des lipides extracellulaires, et les débris cellulaires nécrotiques. La croissance des résultats de la plaque fibreuse dans le remodelage vasculaire, luminal rétrécissement progressif, des anomalies du flux sanguin et l’apport d’oxygène compromis à l’organe cible.

luminale progressive rétrécissement d’une artère en raison de l’expansion d’un résultat de la plaque fibreuse en cas d’insuffisance de l’écoulement une fois que plus de 50 à 70% du diamètre de la lumière est obstruée. altération du flux entraîne des symptômes de l’approvisionnement en sang insuffisant à un organe cible dans le cas d’une activité métabolique accrue et la demande en oxygène.

Développer les plaques athéroscléreuses acquièrent leur propre réseau microvasculaire, qui se compose d’une collection de navires connus sous le nom vasa vasorum. Ces vaisseaux sont sujets à une hémorragie et à contribuer à la progression de l’athérosclérose. [2]

Dénudation de l’endothélium sus-jacente ou d’une rupture de la coiffe de protection fibreuse peut entraîner une exposition à des teneurs thrombogènes du noyau de la plaque vers le sang circulant. Cette exposition constitue une lésion avancée ou compliquée.

La rupture de la plaque se produit en raison de l’affaiblissement de la capsule fibreuse. Les cellules inflammatoires se localisent dans la région d’épaulement de la plaque vulnérable. Les lymphocytes T complexe de l’interféron gamma, une cytokine importante qui nuit à une prolifération vasculaire des cellules musculaires et la synthèse du collagène. En outre, les macrophages activés produisent des métalloprotéinases de la matrice qui dégradent le collagène. Ces mécanismes expliquent la prédisposition à la rupture de plaque et mettre en évidence le rôle de l’inflammation dans la genèse des complications de la plaque d’athérome fibreuse.

Une rupture de la plaque peut entraîner la formation de thrombus, une occlusion partielle ou totale du vaisseau sanguin, et la progression de la lésion d’athérosclérose en raison de l’organisation du thrombus et l’incorporation au sein de la plaque.

Le développement de l’athérosclérose de l’enfance à l’âge adulte

Le processus de l’athérosclérose commence dans l’enfance avec le développement de stries lipidiques. Ces lésions peuvent être trouvées dans l’aorte peu après la naissance et apparaissent dans un nombre croissant de personnes âgées de 8-18 ans. lésions plus avancées commencent à se développer lorsque les individus sont âgés de 25 ans environ. Par la suite, une augmentation de la prévalence des lésions compliquées de pointe de l’athérosclérose existe, et les manifestations cliniques spécifiques à un organe de la maladie augmente avec l’âge à travers les cinquième et sixième décennie de la vie.

Taux d’occurrence

La fréquence réelle de l’athérosclérose est difficile, sinon impossible, de déterminer avec précision, car il est une condition essentiellement asymptomatique.

Une étude réalisée par Semba et al suggèrent que des concentrations élevées de klotho plasmatique, une hormone qui a été impliqué dans l’athérosclérose, sont indépendamment associés à une faible probabilité d’avoir des maladies cardiovasculaires. [4]

Sex prédilection

Atherosclerosis est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. La prévalence plus élevée de l’athérosclérose chez les hommes est pensé pour être en raison des effets protecteurs des hormones sexuelles féminines. Cet effet est absent après la ménopause chez les femmes.

Âge prédilection

La plupart des cas de maladie vasculaire athéroscléreuse deviennent cliniquement apparente chez les patients âgés de 40 ans ou plus.

Pronostic

Le pronostic de l’athérosclérose dépend d’un certain nombre de facteurs, y compris la charge de la maladie systémique, le lit vasculaire (s) en cause, et le degré de limitation du débit. Grande variabilité existe, et les cliniciens apprécient que de nombreux patients atteints de limitation critique de l’écoulement vers les organes vitaux peuvent survivre de nombreuses années, en dépit d’une lourde charge de morbidité. (À l’inverse, l’infarctus du myocarde ou mort subite cardiaque peut être la première manifestation clinique de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse chez un patient qui est asymptomatique avec une sténose luminal minimal et un fardeau léger de la maladie.)

Une grande partie de cette variabilité phénotypique est susceptible d’être déterminée par la relative stabilité de la charge de la plaque vasculaire. rupture de la plaque et l’exposition du noyau lipidique thrombogène sont des événements critiques pour l’expression du processus de la maladie athéromateuse et de déterminer le pronostic de l’athérosclérose.

La capacité de déterminer et de quantifier le risque et le pronostic chez les patients atteints d’athérosclérose est limitée par l’incapacité de mesurer objectivement la stabilité plaque et autres prédicteurs d’événements cliniques.

Historique du patient

Les symptômes de l’athérosclérose non coronaire sont très variables. Les patients atteints d’athérosclérose légère peuvent présenter des symptômes cliniquement importants et des signes de maladie. Toutefois, de nombreux patients atteints d’une maladie avancée anatomiquement ne présentent aucun symptôme et l’expérience aucune déficience fonctionnelle.

Bien que l’athérosclérose a été initialement pensé pour être, une maladie dégénérative chronique, lentement progressive, il est maintenant évident que le trouble a des périodes d’activité et de quiescence. Même si une maladie systémique, l’athérosclérose se manifeste d’une manière focale et affecte différents systèmes d’organes dans différents patients pour des raisons qui demeurent obscures.

Stroke, réversible déficit neurologique ischémique et accident ischémique transitoire sont des manifestations de l’insuffisance de l’approvisionnement vasculaire du patient à son système nerveux central et se caractérisent par l’apparition soudaine d’un déficit neurologique focal de durée variable.

une maladie vasculaire périphérique se manifeste typiquement comme la claudication intermittente, l’impuissance et l’ulcération et ne guérissent pas l’infection des extrémités. claudication intermittente décrit mollet, la cuisse ou la douleur de la fesse qui est exacerbée par l’exercice et soulagée par le repos. La claudication intermittente peut être accompagné d’une pâleur de l’extrémité et paresthésies. (Un patient avec le membre claudication peut être supposé avoir une charge de plaque athéroscléreuse significative dans plusieurs lits vasculaires, y compris les vaisseaux coronaires et cérébrales. Dans l’évaluation du risque préopératoire chez un tel patient, accorder une attention particulière à la minutieuse stratification des risques et des efforts médicaux ou d’intervention à réduire ce risque.)

ischémie viscérale peut être occulte ou symptomatique avant les signes et les symptômes de défaillance d’un organe cible.

angor mésentérique est caractérisée par des douleurs épigastriques ou postprandiale periumbilical et peut être associé à une hématémèse, rectorragies, méléna, la diarrhée, les carences nutritionnelles, et la perte de poids.

anévrisme de l’aorte abdominale est généralement asymptomatique avant les symptômes et les signes de rupture dramatiques, et souvent mortelles, bien que les patients peuvent décrire une masse abdominale pulsatile.

examen clinique

Comme mentionné précédemment, les symptômes de l’athérosclérose non coronaire sont très variables. Les patients souffrant d’athérosclérose légère peuvent présenter des signes et des symptômes de la maladie cliniquement importants, alors que de nombreux patients atteints de maladie anatomiquement avancée afficher aucun symptôme et ne pas avoir une déficience fonctionnelle associée.

Les signes physiques de l’athérosclérose non coronarienne fournissent des preuves objectives de dépôt extracellulaire lipidique, une sténose ou une dilatation des grandes artères musculaires, ou une ischémie des organes cibles ou un infarctus. Ces symptômes comprennent les éléments suivants:

Hyperlipidémie – Xanthelasma et tendon xanthomes

maladie cérébrovasculaire – Diminué impulsions carotides, bruits de l’artère carotide, et les déficits neurologiques focaux

maladie vasculaire périphérique – pouls périphériques Diminué, bruits artériels périphériques, pâleur, cyanose périphérique, la gangrène, et une ulcération

Abdominal anévrisme de l’aorte – masse abdominale pulsatile, embolie périphérique, et un collapsus circulatoire

Athéro – livedo réticulaire, gangrene, cyanose, ulcération, nécrose digitale, hémorragie gastro-intestinale, l’ischémie rétinienne, l’infarctus cérébral et l’insuffisance rénale

Le Copenhagen City Heart Study a constaté que xanthelasmata (soulevé des taches jaunes autour des paupières), mais pas arcus corneae (anneaux blancs ou gris autour de la cornée) constitue un facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire. Présence de xanthelasmata indiquée risque accru d’infarctus du myocarde, la cardiopathie ischémique et l’athérosclérose grave. [5]

En ce qui concerne athéro, la présence d’impulsions de pédale dans le cadre de l’ischémie périphérique suggère la maladie microvasculaire et comprend le cholestérol embolisation.

Profile lipidique

Taux élevé de cholestérol LDL est un facteur de risque de maladie vasculaire athéroscléreuse. triglycérides élevés associés à un faible lipoprotéines de haute densité (HDL) cholestérol un modèle classé comme dyslipidémie athérogène et souvent dans résistance à l’insuline sont également un facteur de risque de maladie vasculaire. Le programme National Cholesterol Education (NCEP) a publié des directives pour le diagnostic et le traitement optimal de la dyslipidémie. [6, 7, 8]

Le procès dal-PLAQUE testé l’innocuité et l’efficacité du dalcétrapib, en utilisant nouvelle imagerie multimodalité non invasive pour évaluer les indices structurels et inflammatoires de l’athérosclérose comme critères principaux. Les résultats suggèrent que dalcétrapib n’a montré aucune preuve d’un effet pathologique lié à la paroi artérielle de plus de 24 mois; cependant, dalcétrapib peut avoir des effets vasculaires bénéfiques potentiels, y compris la réduction de l’élargissement total du bâtiment de plus de 24 mois. La sécurité à long terme et de l’efficacité doit être étudiée plus. [9]

Nicholls et al ont étudié l’efficacité et l’innocuité de la protéine de transfert d’ester de cholestéryle (CETP) des inhibiteurs en combinaison avec des statines couramment utilisées. Ils ont constaté que, par rapport à un placebo ou une statine en monothérapie, evacetrapib élevé de HDL-C et les niveaux de LDL-C réduit, avec ou sans médicament de type statine. [dix]

Dans une étude soutenue par l’industrie, les patients atteints de maladies et de LDL-C les niveaux cardiovasculaires athérosclérotiques de lt; 70 mg / dl (1,81 mol / L) n’a connu aucun bénéfice clinique supplémentaire de l’ajout de niacine à une statine pendant une période de suivi de 36 mois, en dépit des améliorations significatives dans les taux de triglycérides et de HDL-C. [11]

échographique examen

aides à l’échographie dans l’évaluation de l’artère brachiale la réactivité et l’artère carotide épaisseur intima-média, qui sont des mesures de la fonction de la paroi du vaisseau et de l’anatomie, respectivement. Ces évaluations restent des techniques de recherche en ce moment, mais tenir la promesse, les mesures non invasives (et donc reproductibles) fiables de points de la maladie et de fin de substitution pour l’évaluation des interventions thérapeutiques.

la réactivité de l’artère brachiale

La perte de la vasodilatation endothélium-dépendante est une caractéristique de même les premiers stades de l’athérosclérose.

dilatation médiée par le flux de l’artère brachiale a été mis au point comme un moyen d’évaluer la santé et l’intégrité de l’endothélium. L’endothélium sain dilate en réponse à une augmentation du débit sanguin, alors que les navires concernés par l’athérosclérose ne se dilatent et peuvent paradoxalement constriction.

La disponibilité des systèmes échographiques haute résolution permet la visualisation et la mesure des petits vaisseaux de conduits périphériques, telles que l’artère brachiale humaine possible.

Artère carotide épaisseur intima-média

Échographie en mode B des artères carotides communes et internes est une mesure non invasive de l’anatomie de la paroi artérielle qui peut être effectuée de façon répétée et fiable chez les personnes asymptomatiques. L’épaisseur combinée de l’intima et des médias de l’artère carotide est associée à la prévalence des facteurs de risque cardio-vasculaires et la maladie et un risque accru d’infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral. Cette association est au moins aussi forte que les associations observées avec des facteurs de risque traditionnels.

ultrasonographie intravasculaire

ultrasons intravasculaires (IVUS) est un examen basé sur un cathéter qui fournit des images de l’épaisseur et de la densité acoustique de la paroi du vaisseau. On a longtemps été considéré comme le critère de référence pour l’étude de l’anatomie de la paroi du vaisseau.

Le traitement de l’athérosclérose

La prévention et le traitement de l’athérosclérose nécessitent un contrôle du facteur de risque, y compris le traitement médical de l’hypertension, l’hyperlipidémie, le diabète sucré et l’accoutumance à cigarettes.

Certaines études ont revendiqué l’inversion de l’athérosclérose avec des agents pharmacologiques tels que les statines et cilostazol, mais ceux-ci doivent encore être testé avant qu’il puisse être déterminé si elles offrent un avantage significatif dans la réduction des événements cliniques. [12]

Les progrès dans la compréhension de la biologie vasculaire de l’athérosclérose ont soulevé la possibilité d’utiliser de nouvelles thérapies pour traiter plus directement les différents aspects de la dysfonction endothéliale et le rôle de la dysfonction endothéliale dans l’athérogenèse. les cibles cellulaires potentielles comprennent des cellules musculaires lisses vasculaires, les monocytes / macrophages de lignées cellulaires, les plaquettes et les cellules endothéliales. Il existe des preuves que les agents antiplaquettaires, les thérapies anti-oxydantes, amino supplémentation en acide, enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), et les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine peuvent se révéler pour prévenir ou ralentir la progression de la maladie.

Screeening

De nouvelles lignes directrices publiées fin 2013 par l’American Heart Association / American College of Cardiology (AHA / ACC), recommandent l’utilisation d’une calculatrice révisée pour estimer le risque de développer une première maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (de ASCVD) des événements de 10 ans et la durée de vie, y compris AVC (fatal ou non), à une personne qui était initialement libre de ASCVD. [13]

Pour les patients 20-79 ans qui n’ont pas ASCVD cliniques existantes, les lignes directrices recommandent l’évaluation des facteurs de risque clinique tous les 4-6 ans. Pour les patients à faible risque de 10 ans (lt; 7,5%), les lignes directrices recommandent l’évaluation des risques de 30 ans ou à vie chez les patients âgés 20-59 ans.

Quel que soit l’âge du patient, les cliniciens devraient communiquer des données de risque pour le patient et consulter les lignes directrices de style de vie AHA / ACC. qui couvrent l’alimentation et l’activité physique. Pour les patients présentant un risque élevé de 10 ans, les cliniciens devraient communiquer des données de risque et de se référer aux directives de l’AHA / ACC sur le cholestérol sanguin et de l’obésité.

Traitement de l’hypertension

Le traitement diététique et pharmacologique de l’hypertension est associée à une diminution de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux.

Gestion de l’hyperlipidémie et de dyslipidémie

Les inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthyl-Co-A (HMG-CoA) inhibent l’étape cinétiquement limitante de la synthèse du cholestérol dans le foie. Ils sont efficaces pour abaisser le cholestérol sérique total, le cholestérol LDL et les taux de triglycérides et à élever le taux de cholestérol HDL sérique. les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase ont également une faible incidence d’effets indésirables, l’être hépatotoxicité et Myopathie la plus courante.

Le succès des inhibiteurs de la HMG-CoA réductase dans la réduction des taux circulants de lipides et l’amélioration de l’évolution clinique et anatomique de l’athérosclérose a attiré l’attention sur la gestion de l’hyperlipidémie.

En outre, un rôle important reste pour d’autres agents hypolipidémiants qui peuvent être particulièrement bénéfique pour les patients atteints d’hypercholestérolémie réfractaire LDL, hypertriglycéridémie, faible taux de cholestérol HDL, et la lipoprotéine élevée (a).

Les 2013 AHA / ACC lignes directrices sur la gestion des taux de cholestérol sanguin spécifient plus des cibles de LDL-et non-HDL-cholestérol pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires athérosclérotiques, y compris accident vasculaire cérébral et la maladie artérielle périphérique. [14]

Les lignes directrices identifient quatre groupes de patients du primaire et du secondaire de prévention en qui les efforts devraient être concentrés pour réduire les événements de maladies cardio-vasculaires et de recommander des niveaux appropriés de traitement par statine pour ces groupes.

Les recommandations de traitement sont les suivantes.

Chez les patients atteints d’athérosclérose cardiovasculaire, ou ceux avec les niveaux de cholestérol LDL 190 mg / dL ou plus (par exemple, en raison de l’hypercholestérolémie familiale), et pas de contre-indications, le traitement par statine à haute intensité devrait être prescrit pour obtenir au moins une réduction de 50% du LDL cholestérol

Chez les patients âgés de 40 à 75 ans de l’âge avec le diabète, une statine intensité modérée qui abaisse le cholestérol LDL de 30% à 49% devrait être utilisé; chez les patients qui ont un risque de 10 ans de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse dépassant 7,5%, une statine à haute intensité est un choix raisonnable

Chez les individus âgés de 40 à 75 ans sans maladie cardiovasculaire ou de diabète, mais avec un risque de 10 ans d’événements cliniques gt; 7,5% et un niveau de 70-189 mg de cholestérol LDL / dL, un modéré ou statine à haute intensité devrait être utilisé

Gestion du diabète sucré

Pour les patients atteints de diabète sucré, un contrôle strict des facteurs de risque de comorbidité est particulièrement important. De nombreuses preuves existent que ce contrôle réduit l’incidence des complications cliniques de microvasculaires et macrovasculaires maladie.

L’avantage d’un contrôle glycémique strict dans la prévention des maladies macrovasculaires a été difficile de confirmer, bien que cela soit avantageux intuitivement et est connue pour retarder la progression de la maladie microvasculaire.

Le traitement de l’hypercholestérolémie familiale

Les options de traitement pour l’hypercholestérolémie familiale incluent la thérapie de combinaison de médicaments, bien que le traitement médicamenteux est seul souvent insuffisante en raison de la déficience relative ou absolue des récepteurs LDL hépatiques.

aphérèse Lipid est un moyen efficace de réduire les taux circulants de lipides. La transplantation hépatique a été réalisée sur les jeunes patients atteints d’une maladie grave.

Agents de médicaments

les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase

Ces agents sont des inhibiteurs compétitifs de Co-A 3-hydroxy-3-méthyl-réductase, une enzyme qui catalyse l’étape cinétiquement limitante dans la biosynthèse du cholestérol, ce qui entraîne la régulation positive des récepteurs de LDL en réponse à la diminution du cholestérol intracellulaire. Les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase sont indiqués pour la prévention secondaire des événements cardiovasculaires et pour le traitement de l’hypercholestérolémie et de dyslipidémie mixte.

Un certain nombre d’inhibiteurs de la HMG-CoA réductase est indiqué pour les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale homozygote, en complément à d’autres traitements hypolipidémiants. Une étude suggère que les doses maximales de rosuvastatine et l’atorvastatine ont entraîné une régression significative de l’athérosclérose coronarienne. Bien que la rosuvastatine ont donné lieu à des niveaux de cholestérol LDL inférieurs et des niveaux plus élevés de cholestérol HDL, le même degré de régression de la valeur pour cent de l’athérome (PAV) a été observée dans les deux groupes. [15] Cependant, ces agents peuvent être moins efficace chez les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale homozygote rare, peut-être parce que ces patients sont dépourvues de récepteurs de LDL fonctionnels, ce qui rend plus susceptible de recueillir les transaminases sériques.

les inhibiteurs de la HMG-CoA reductase comprennent les éléments suivants:

les dérivés de l’acide fibrique

Le mécanisme d’action précis de cette classe de médicaments est complexe et incomplètement compris. Ces agents augmentent l’activité de la lipoprotéine lipase et augmentent le catabolisme des lipoprotéines riches en triglycérides, qui est responsable d’une augmentation de la fraction de cholestérol HDL.

Une diminution hépatique des lipoprotéines de très basse densité (VLDL) et une augmentation de la synthèse de l’excrétion du cholestérol dans la bile semblent également se produire. Les fibrates réduisent généralement le taux de triglycérides de 20-50% et d’augmenter les niveaux de cholestérol HDL de 10-15%. La diminution des taux de triglycérides VLDL et résulte de la capacité des dérivés d’acide fibrique pour augmenter la synthèse de la lipoprotéine lipase.

L’effet des dérivés de l’acide fibrique sur le cholestérol LDL est variable. Les niveaux peuvent être devraient diminuer de 10-15%. Chez les patients présentant une hypertriglycéridémie marquée, le taux de cholestérol LDL peut augmenter, ce qui reflète probablement la capacité du récepteur de LDL pour effacer le cholestérol LDL a augmenté générée par une augmentation du catabolisme de VLDL.

fibrate peut également être responsable d’une diminution de la capacité de coagulation des plaquettes et des taux de fibrinogène, ce qui peut expliquer certains des avantages cliniques rapportés.

les dérivés de l’acide fibrique incluent fénofibrate (Tricor) et le gemfibrozil (Lopid).

les séquestrants des acides biliaires

Les chélateurs d’acides biliaires bloquent la circulation entérohépatique des acides biliaires et d’augmenter la perte fécale du cholestérol. Cela se traduit par une diminution des niveaux intrahépatiques de cholestérol. Le foie compense par up-régulation de l’activité des hépatocytes LDL-récepteur. L’effet net est une réduction de 10-25% du cholestérol LDL, mais aucun effet constant sur les triglycérides ou le cholestérol HDL existe.

Bile chélateurs des acides comprennent la cholestyramine (Questran, Locholest, Prevalite) et colestipol (Colestid).

La vitamine E (Vita-Plus E, Softgels, Aquasol E)

Cet antioxydant protège les acides gras polyinsaturés dans les membranes des attaques par les radicaux libres.

acide gras oméga-3 polyinsaturés

Les avantages possibles d’acides gras oméga-3 acides gras polyinsaturés dans le traitement de l’athérosclérose comprennent les effets sur le métabolisme des lipoprotéines, de la fonction hémostatique, les interactions plaquettes / de la paroi vasculaire, les actions anti-arythmiques et l’inhibition de la prolifération des cellules musculaires lisses et donc la croissance de la plaque d’athérome.

alimentation en huile de poisson a également été trouvé pour aboutir à une réduction modérée de la pression artérielle et de modifier les mécanismes de neuroeffecteurs vasculaires.

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