Dépression majeure et autres Depressive …

Dépression majeure et autres Depressive ...

Dépression majeure et d’autres troubles dépressifs

Contexte

La dépression majeure est la comorbidité psychiatrique la plus fréquente chez les personnes infectées par le VIH et a un impact significatif sur la santé couramment. L’étiologie peut être multifactorielle, comme la dépression chez les personnes non infectées par le VIH, mais l’infection à VIH peut entraîner une complexité supplémentaire. Un diagnostic du VIH peut provoquer une crise psychologique, mais aussi peut compliquer les problèmes psychologiques ou psychiatriques sous-jacents (par exemple préexistante dépression, l’anxiété ou la toxicomanie). une infection virale directe du système nerveux central (SNC) peut provoquer plusieurs syndromes neuropsychiatriques. En outre, les deux conditions médicales liées au VIH et les médicaments anti-VIH peuvent causer ou contribuer à la dépression.

Les patients souffrant de dépression non traitée éprouvent une morbidité importante et peuvent devenir autodestructeur ou suicidaire. Ils risquent de se livrer à des comportements à risque qui peuvent conduire à la transmission du VIH et une mauvaise observance des soins et un traitement continu.

La dépression majeure chez les personnes atteintes d’une maladie médicale comorbidité, y compris l’infection à VIH, a été associée à ce qui suit:

  • Diminution de survie
  • la qualité de vie avec facultés affaiblies
  • adhérence réduite à la thérapie antirétrovirale (ART)
  • Augmentation des comportements à risque
  • Suicide
  • Plus longs séjours à l’hôpital et les visites médicales plus fréquentes (par exemple la salle d’urgence, les cliniques médicales)
  • les coûts de traitement plus élevés

Le stress et les symptômes dépressifs, surtout quand ils se produisent conjointement, sont associés à des défenses immunitaires diminuées chez les individus infectés par le VIH, et la dépression sévère est associée à des taux de mortalité plus élevés. Les symptômes d’anxiété sont fréquents chez les personnes souffrant de dépression majeure (voir chapitre Troubles anxieux ). Les symptômes psychotiques peuvent se produire en tant que composante de la dépression majeure et sont associés à un risque accru de suicide. Même un ou deux symptômes de dépression augmentent le risque d’un épisode de dépression majeure.

Tous les cliniciens devraient faire ce qui suit:

  • Maintenir un indice de suspicion élevé pour la dépression et l’écran fréquemment pour les troubles de l’humeur.
  • Susciter des antécédents de diagnostics ou de traitements psychiatriques.

Règle les conditions médicales qui peuvent causer l’humeur ou des altérations fonctionnelles.

Reportez-vous pour une évaluation psychiatrique et de soutien psychosocial, y compris, le cas échéant, à la substance conseillers en abus et les fournisseurs de services de la violence domestique.

Un test de dépistage de la dépression comme le Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) doit être administré chaque année ou chaque fois que des plaintes ou des symptômes d’un patient suggèrent des troubles dépressifs.

Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2)

Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous été ayant peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses?

0 = Pas du tout
1 = Plusieurs jours
2 = Plus de la moitié des jours
3 = Presque tous les jours

Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous eu le sentiment triste, déprimé ou désespéré?

1 = Plusieurs jours

2 = Plus de la moitié des jours

3 = Presque tous les jours

Calculer le score total de points:

Score interprétation: Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2)

La dépression est diagnostiquée, comme chez des individus séronégatifs, selon les critères de la Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) -5.

Dépression majeure

Le patient peut se plaindre de l’une ou l’autre de deux symptômes cardinaux:

  • perte d’intérêt ou de plaisir dans les activités
  • humeur dépressive, la tristesse

Si l’une ou l’autre de ceux-ci sont présents, d’autres plaintes peuvent être utilisés pour diagnostiquer la dépression majeure, notamment les suivantes:

  • Diminution de la capacité à se concentrer
  • Appetite changements avec les changements de poids (augmentation ou diminution)
  • Fatigue ou perte d’énergie
  • Les sentiments de dévalorisation ou de culpabilité
  • Insomnie ou hypersomnie
  • agitation ou ralentissement psychomoteur
  • pensées récurrentes de mort ou de suicide

Le diagnostic de dépression majeure est faite si cinq des symptômes ci-dessus se produisent presque tous les jours pendant au moins 2 semaines. L’humeur dépressive ou diminution de l’intérêt ou de plaisir doit être l’un des cinq symptômes présents.

D’autres symptômes subjectifs de la dépression peuvent inclure les éléments suivants:

  • Désespoir
  • Impuissance
  • Irritabilité ou colère
  • plaintes somatiques en plus de ceux mentionnés ci-dessus

Autres troubles dépressifs

  • trouble dépressif persistant:UNE nouvelle catégorie DSM qui subsume dysthymie et le trouble dépressif majeur chronique. Ceci est un autre trouble dépressif très commun trouvé chez les patients infectés par le VIH. Les traitements pour la dépression majeure et le trouble dépressif persistant sont similaires.

La dysthymie est caractérisée par des symptômes plus chroniques, mais moins sévères que ceux trouvés dans la dépression majeure. Le diagnostic est fait quand une personne a eu une humeur dépressive pour la plupart de la journée, pour plus de jours que non, pendant au moins 2 ans. Alors que déprimé, le patient présente deux ou plusieurs des symptômes suivants:

  • Le manque d’appétit ou trop manger
  • Insomnie ou hypersomnie
  • Faible énergie ou fatigue
  • Faible estime de soi
  • les décisions de la difficulté à faire mauvaise concentration ou
  • Un sentiment de désespoir

En outre, les symptômes doivent causer une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement, et il peut y avoir eu aucun épisode dépressif majeur au cours des deux premières années de la perturbation.

  • Trouble bipolaire: La dépression majeure peut être une manifestation d’un trouble bipolaire. Le trouble bipolaire doit être exclue avant de donner un antidépresseur à un patient souffrant de dépression majeure, les troubles bipolaires nécessite généralement l’utilisation de stabilisateurs de l’humeur avant, ou au lieu de commencer les médicaments antidépresseurs (thérapie antidépresseur peut précipiter un épisode maniaque). Le trouble bipolaire doit être suspectée si un patient a une histoire d’épisodes de haute énergie et de l’activité avec peu de besoin de sommeil, est engagé dans des activités risquées telles que effrénées d’achat et les niveaux de comportements sexuels à risque accru, ou a une histoire de prendre des stabilisateurs de l’humeur ( lithium et autres) dans le passé. Si le trouble bipolaire est suspectée, référer le patient à un psychiatre pour une évaluation et un traitement.
  • D’autres formes de dépression inclure un trouble d’adaptation avec humeur dépressive (réaction aiguë à une crise de la vie, comme la perte d’un emploi), le trouble dysphorique prémenstruel, perturbateur trouble humeur dysrégulation, et le trouble dépressif non spécifié autrement.

S: Subjective

  • Renseignez-vous sur les symptômes énumérés ci-dessus, et sur les symptômes associés.
  • Prenez une histoire minutieuse de la synchronisation et la durée des symptômes, leur relation avec les événements de la vie (par exemple des tests VIH, la perte d’un ami, l’apparition des symptômes physiques), et d’autres changements physiques constatées ainsi que les changements d’humeur.
  • Susciter antécédents personnels et familiaux de dépression, le trouble bipolaire, ou un comportement suicidaire.
  • Sonde pour des pensées suicidaires, plans et matériaux pour l’exécution des plans (voir chapitre risque de suicide ).
  • Renseignez-vous sur les hallucinations, la paranoïa, et d’autres symptômes.
  • Renseignez-vous sur l’utilisation des médicaments actuels et passés et de la toxicomanie.

O: Objectif

Faire un examen de l’état mental, y compris l’évaluation de l’affect, l’humeur, l’orientation, l’apparence, l’agitation ou ralentissement psychomoteur; effectuer l’examen de la thyroïde, l’inspection des signes d’automutilation, et l’examen neurologique le cas échéant.

A: Évaluation

Diagnostic différentiel partiel

Règle les causes non psychiatriques des symptômes, qui peuvent inclure les éléments suivants:

  • Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie
  • Hypotestosteronism (hypogonadisme) – très commun avec la maladie du VIH chez les hommes et les femmes
  • D’autres troubles endocriniens tels que la maladie d’Addison
  • trouble de l’humeur induit par une substance (intoxication ou de sevrage)
  • les effets indésirables des médicaments (par exemple des stéroïdes, l’éfavirenz, l’isoniazide, ou l’interféron alfa)
  • la démence du VIH ou d’un trouble moteur cognitif mineur
  • VIH encéphalopathie
  • Neurosyphilis
  • Les maladies opportunistes affectant le SNC (par exemple la toxoplasmose, la cryptococcose, cytomégalovirus CNS, leucoencéphalopathie multifocale progressive)
  • La vitamine B12, l’acide folique (B6), le zinc, la vitamine A, ou d’une carence en vitamine D

P: Plan

Évaluation

Le diagnostic est basé sur des critères cliniques, comme indiqué ci-dessus. Règle les causes médicales et autres. Une première sélection comprend les éléments suivants:

  • hémogramme complet, électrolytes, créatinine, urée sanguine (BUN), le glucose
  • tests de la fonction thyroïdienne (hormone stimulant la thyroïde [TSH], T4)
  • Vitamine B12, la vitamine D, et folate niveaux
  • La testostérone (à la fois chez les hommes et les femmes)
  • D’autres tests, comme suggéré par l’histoire et l’examen physique

Traitement

Reportez-vous immédiatement pour une évaluation ou un traitement psychiatrique si le patient est:

  • Sans espoir
  • Suicidal (voir chapitre risque de suicide )
  • Affichage des symptômes psychotiques
  • Débilités ou fonctionnellement altérées par des symptômes graves
  • Ne pas répondre au traitement

La combinaison de la psychothérapie et médicaments antidépresseurs est plus efficace que soit la modalité de traitement seul. interventions de soutien social (par exemple des groupes de soutien communautaires liés au VIH) peut également aider; reportez-vous aux ressources disponibles. Les patients devraient être encouragés à arrêter l’alcool ou d’autres drogues, et devraient être renvoyés pour le traitement comme indiqué.

Psychothérapie

La psychothérapie individuelle avec un professionnel qualifié, le VIH-expérimenté la santé mentale peut être très efficace dans le traitement de la dépression. Plusieurs types spécifiques de psychothérapies individuelles et de groupe pour la dépression (par exemple thérapie interpersonnelle, la thérapie cognitivo-comportementale, activation comportementale, psychothérapie de soutien, l’efficacité d’adaptation) ont été montré pour être efficace pour les personnes infectées par le VIH.

Pharmacothérapie

Pour la plupart des patients, un inhibiteur sélectif de la sérotonine de la sérotonine (SSRI) ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (SNRI) est le traitement initial le plus approprié pour la dépression. Pour les patients qui subissent un échec du traitement avec ces agents (ou avoir une réponse incomplète) à une dose thérapeutique habituelle, la consultation avec un psychiatre est recommandé.

Lors de la sélection des médicaments antidépresseurs, tenir compte de leurs profils d’effets secondaires comme un moyen de gérer d’autres symptômes du patient peut être confronté. Par exemple, l’activation des antidépresseurs (prise le matin) peut aider les patients qui se plaignent de faible consommation d’énergie; antidépresseurs qui augmentent l’appétit peut être utile pour les patients atteints de syndrome de dépérissement; sédative antidépresseurs (au coucher) peut aider les patients souffrant d’insomnie. Les médicaments qui peuvent être mortelles si une overdose (par exemple les antidépresseurs tricycliques) ne doivent pas être prescrits aux patients pour lesquels la suicidalité peut être une préoccupation.

Les informations ci-dessous décrit les médicaments antidépresseurs spécifiques, avec des informations sur la posologie et les effets indésirables possibles. La plupart des antidépresseurs devraient être commencés à faibles doses et progressivement vers le haut pour éviter titrés des effets secondaires désagréables qui pourraient conduire à la non-observance. Antidépresseur effet est généralement pas remarqué jusqu’à ce que 2-4 semaines après le début d’un médicament. S’il n’y a pas d’amélioration des symptômes dans 2-4 semaines, et il n’y a pas d’effets négatifs importants, la posologie peut être augmentée.

Un essai thérapeutique consiste en un traitement pendant 4-6 semaines à une dose thérapeutique. Si les symptômes du patient se sont pas améliorées, devraient être considérés comme une augmentation de la dose ou le passage à un autre médicament. Les patients qui restent déprimés doivent être référés à un psychiatre.

Surveiller tous les patients de près après leur départ sur les médicaments antidépresseurs. Les symptômes dépressifs peuvent continuer de se dégrader tout sur les médicaments; l’amélioration de l’énergie est l’effet initial des antidépresseurs, alors que le désespoir et la tristesse améliorer plus tard. En outre, certains jeunes sont à risque d’aggravation de la dépression causée par les antidépresseurs. Boîte noire avertissements recommandent que les antidépresseurs peuvent entraîner un risque de suicidalité accrue chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes (lt; 24 ans) avec dépression majeure ou d’autres troubles psychiatriques, en particulier pendant le premier mois de traitement.

Les médicaments doivent être poursuivis pendant 6-9 mois après la résolution des symptômes, afin de réduire le risque de récidive. Après cette période, le traitement peut être effilée vers le bas progressivement si le patient le souhaite, avec une surveillance attentive des symptômes dépressifs. Le risque de récidive est plus élevé si le premier épisode dépressif est insuffisamment traitée ou si le patient a eu plusieurs épisodes dépressifs. Pour les patients atteints de dépression récurrente, envisager un traitement antidépresseur d’entretien à long terme. Voir "Interrompre médicament antidépresseur," au dessous de.

Interactions potentielles ARV

Les interactions peuvent se produire entre certains ARV et les agents utilisés pour traiter la dépression. Certaines combinaisons peuvent être contre et d’autres peuvent nécessiter un ajustement de la posologie. Reportez-vous aux ressources d’interaction de médicaments ou consulter un expert du VIH, un psychiatre ou un pharmacien clinique avant de prescrire.

Certains médicaments antirétroviraux (inhibiteurs particulièrement protéase [IP]) et le rappel cobicistat pharmacocinétique peuvent affecter le métabolisme de certains antidépresseurs via des interactions du cytochrome P450. Par exemple, le ritonavir peut augmenter de manière significative les taux sériques d’antidépresseurs tricycliques, l’augmentation du risque de toxicité tricycliques. Dans le cas de la plupart des autres antidépresseurs, les interactions avec les ARV ne sont généralement pas cliniquement significative, mais la plupart des antidépresseurs utilisés en association avec IPs ou cobicistat devraient commencer à faibles doses et titrés avec précaution pour prévenir les effets indésirables des antidépresseurs et de la toxicité. D’autre part, certains IPs peuvent diminuer les niveaux de la paroxétine, la sertraline, et le bupropion, et l’éfavirenz abaisse également les niveaux de sertraline et bupropion; ces antidépresseurs peuvent nécessiter une progression posologique si elle est utilisée en même temps que l’interaction ARV. De plus amples informations sont présentées sous des agents et des cours individuels, ci-dessous.

Pour les patients qui commencent un traitement antirétroviral, (en particulier IP) ou cobicistat et sont sur un régime stable antidépresseur, surveiller attentivement les effets indésirables et pour l’efficacité de l’antidépresseur; des ajustements de dosage peuvent être nécessaires.

Les médicaments disponibles antidépresseurs (ISRS et IRSN), y compris les doses thérapeutiques et les effets positifs et négatifs possibles sont énumérés dans le tableau 1.

Tableau 1. SSRI et SNRI Antidépresseurs Médicaments et effets positifs et négatifs possibles

Possible Effets positifs

Peut avoir un risque plus faible d’interactions médicamenteuses importantes par rapport aux ISRS

Risque accru de syndrome de sevrage SSRI / SNRI

D’autres agents

  • Bupropion (Wellbutrin et autres): Le bupropion est disponible sous forme à libération immédiate (nécessite TID dosage), à ​​libération prolongée (SR) (nécessite BID dosage), ou à libération prolongée (XL) (QD dosage) formulations. À des doses plus élevées de bupropion, il y a un risque accru de crises, et ce médicament est contre-indiqué chez les patients qui présentent des facteurs de risque de convulsions. Pour les patients prenant IPs, la prudence devrait être utilisée comme le dosage des approches 300-400 mg par jour en raison des augmentations possibles des niveaux de bupropion (cependant, le tipranavir et l’éfavirenz peuvent diminuer les niveaux de bupropion). Le bupropion peut avoir un effet d’activation, que certains patients peuvent éprouver comme l’agitation, l’insomnie, ou les deux, et peut également avoir un effet coupe-faim. Il ne provoque habituellement pas de dysfonctionnement sexuel, et peut donc être utile pour les personnes souffrant de dépression qui éprouvent des effets indésirables sexuels avec d’autres agents antidépresseurs.
  • Mirtazapine (Remeron): (15-45 mg QPM) Peut avoir un risque plus faible d’interactions médicamenteuses significatives par rapport aux ISRS; peut être utile lorsque le gain de poids et l’induction du sommeil sont nécessaires. Les effets négatifs potentiels comprennent la sédation, augmentation de l’appétit, prise de poids, la constipation et bouche sèche. On notera que les doses plus élevées peuvent entraîner une augmentation de l’activation due à l’augmentation de la norépinéphrine (NE), l’antagonisme des récepteurs.
  • tricycliques: Les antidépresseurs tricycliques peuvent être efficaces, mais ne sont généralement pas recommandé pour le traitement de la dépression parce qu’ils ont un risque plus élevé d’effets indésirables que faire ISRS et IRSN. Ils sont aussi plus dangereux (potentiellement mortelle) en cas de surdosage. Les effets indésirables comprennent les effets anticholinergiques, la sédation, et des anomalies de la conduction cardiaque. Les niveaux de tricycliques sont augmentés par le ritonavir, les posologies donc inférieures peuvent être nécessaires pour les patients prenant du ritonavir ou le ritonavir IPs.

    La surveillance régulière des niveaux de tricycliques de sang doit être effectuée sur des patients recevant des doses plus élevées
    (Par exemple 100 mg par jour, 50 mg pour nortriptyline), ceux simultanément sur le ritonavir, et ceux présentant des facteurs de risque pour les troubles de la conduction cardiaque. Un électrocardiogramme de routine doit être effectuée avant tricycliques prescrire, et cette classe de médicaments ne doit pas être prescrit aux patients ayant des problèmes de conduction cardiaque.

Les effets néfastes des tricycliques peuvent être utilisés pour traiter l’insomnie ou la diarrhée, par exemple, et tricycliques peuvent être efficaces pour la douleur neuropathique.

  • Imipramine (Tofranil): indications de la FDA pour la dépression et la douleur chronique. La dose recommandée complète pour examiner le problème est 150-300 mg QHS. dosage de départ: 25-75 QHS PO mg.
  • Doxépine (Sinequan): indications de la FDA pour la dépression et l’anxiété à des doses adultes de 150-300 mg QHS. dosage de départ: 25-75 QHS PO mg.
  • Trois autres tricycliques disponibles ont une indication de la FDA pour la dépression que: nortriptyline (Pamelor) à des doses de 50-150 mg QHS; désipramine (Norpramin) à des doses de 50-200 mg par jour; et protriptylline (Vivactil) à des doses de 5-10 mg, soit TID ou QID.
  • Tricycliques doivent être commencé à faibles doses et titré progressivement. Des doses plus faibles (ou d’autres agents) sont souvent plus approprié pour les patients qui sont des personnes âgées, personnes malades, ou de prendre le ritonavir ou un IP potentialisé par le ritonavir.
  • trazodone: un antidépresseur très sédatif qui est rarement utilisé à une dose d’antidépresseur. Au contraire, il est souvent administré à des doses plus faibles pour l’insomnie associée à la dépression, à une dose de 25-50 mg 02.01 heures avant l’heure du coucher. Ritonavir et d’autres IP peut augmenter de manière significative les niveaux de trazodone; commencer à faible dose et d’utiliser la plus faible dose efficace; surveiller les effets indésirables.
  • Néfazodone (Serzone): un antidépresseur qui devrait normalement être évitée chez les personnes infectées par le VIH. Peu d’informations sur les interactions avec les ARV est disponible, mais il semble que la néfazodone peut augmenter les niveaux de maraviroc et saquinavir, et que le ritonavir peut augmenter les niveaux de néfazodone. Il dispose d’une boîte noire d’avertissement pour toxicité hépatique grave. Si le patient n’a jamais eu une toxicité hépatique de la drogue, le redémarrage, il est contre-indiqué.
  • Le millepertuis: un antidépresseur à base de plantes qui peuvent réduire de manière significative les concentrations sériques de IPs, INNTI et maraviroc; il est contre-indiqué chez les patients prenant ces ARV.

Le traitement peut impliquer des combinaisons d’antidépresseurs, y compris psychostimulants; consulter un psychiatre.

Interrompre médicament antidépresseur

Les antidépresseurs généralement doit être poursuivi pendant au moins 6 mois après la résolution d’un premier épisode de dépression majeure. À plus long terme, et même indéfinie, le traitement d’entretien peut être nécessaire pour les personnes souffrant de dépression majeure récurrente. Lors de l’arrêt des antidépresseurs, il est important de les diminuer progressivement graduellement pour éviter les symptômes de sevrage ou de rebond dépression. L’arrêt brutal des ISRS et SNRI antidépresseurs précipite souvent les symptômes de sevrage désagréables tels que la confusion, l’agitation, l’irritabilité, des troubles sensoriels, et l’insomnie. Cela est particulièrement vrai pour la paroxétine et la venlafaxine. Fluoxétine, en raison de sa longue demi-vie, est rare associée à des symptômes de sevrage.

des traitements de stimulation cérébrale

Il existe une variété de traitements de stimulation du cerveau qui sont généralement réservés pour les patients qui ont des réponses inadéquates à la médication. électroconvulsivothérapie (ECT) est le plus connu de ces traitements et, en dépit de la stigmatisation associée à elle, est plus efficace que les médicaments antidépresseurs. Les nouveaux traitements de stimulation cérébrale sont également disponibles. Ces traitements nécessitent référence aux lieux de soins spécialisés qui les offrent. Les antidépresseurs est souvent utilisé pour l’entretien après stabilisation avec ECT, mais pour certaines personnes, l’entretien ECT est nécessaire pour prévenir la rechute de dépression.

Éducation du patient

  • Les fournisseurs devraient expliquer aux patients que la maladie (physique ou émotionnel) n’est pas un défaut de caractère ou une faiblesse morale ou spirituelle. Il est un aspect commun de l’infection par le VIH. La tristesse est une partie normale de la vie, mais la dépression majeure est toujours anormale et souvent peut être atténué avec des médicaments, la psychothérapie, ou les deux.
  • Les prestataires doivent aider les patients à identifier les symptômes de la dépression et les facteurs qui les ont amenés à rechercher un traitement. Les patients devront se surveiller récurrences ou exacerbations et obtenir de l’aide si les symptômes réapparaissent. Les patients doivent être informés de contacter les fournisseurs si elles remarquent des changements dans leur sommeil, l’appétit, l’humeur, le niveau d’activité, ou de la concentration, ou s’ils remarquent la fatigue, l’isolement, la tristesse ou un sentiment d’impuissance.
  • Lors du démarrage d’un médicament antidépresseur, les patients doivent attendre à ce que cela prendra 2-4 semaines pour qu’ils remarquent une amélioration. Leurs symptômes devraient continuer à diminuer au cours des semaines suivantes. Si elles ne sont pas beaucoup d’amélioration dans les symptômes, les fournisseurs peuvent choisir d’ajuster la posologie du médicament ou de changer les médicaments. Les patients doivent continuer à prendre leurs médicaments afin que les symptômes de la dépression ne reviennent pas.
  • Les fournisseurs devraient laisser les patients savent que le millepertuis peut abaisser les niveaux d’ARV et ne peuvent pas être prises si elles sont sur ART.
  • Les antidépresseurs sont généralement donnés pendant une longue période, généralement pendant un an ou plus, pour aider les patients avec les déséquilibres chimiques associés à la dépression majeure. Les patients doivent être informés qu’ils ne doivent pas arrêter brusquement les antidépresseurs qu’ils ont pris pendant une longue période, et que ces médicaments doivent être abandonnées progressivement.
  • Certains patients développent des problèmes avec la fonction sexuelle pendant qu’ils prennent des antidépresseurs. Ils doivent signaler tout problème à leurs prescripteurs. (Remarque: Les fournisseurs devraient laisser les patients savent que le bien-être sexuel est fondamental pour la qualité de vie et peut être parlé et traité dans le cadre clinique.)

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