Faible dose corticostéroïdes en inhalation …

Faible dose corticostéroïdes en inhalation ...

Faible dose corticostéroïde et la prévention de la mort de l’asthme

Bien que les corticostéroïdes inhalés sont efficaces pour le traitement de l’asthme, il est certain que leur utilisation peut empêcher la mort de l’asthme.

Méthodes

Nous avons utilisé les bases de données de santé de la Saskatchewan pour former une cohorte de tous les sujets de 5 à 44 ans qui utilisaient antiasthmatiques médicaments au cours de la période allant de 1975 basée sur la population par le biais 1991. Nous avons suivi des sujets jusqu’à la fin de 1997, leur 55e anniversaire, la mort, l’émigration ou à la résiliation de la couverture d’assurance-maladie, selon la première éventualité. Nous avons mené une étude cas-témoins nichée dans lequel les sujets qui sont morts de l’asthme ont été jumelés à des contrôles au sein de la cohorte selon la durée de suivi au moment de la mort du patient de cas (la date de référence), la date d’entrée dans l’étude et la gravité de l’asthme. Nous avons calculé les ratios des taux après ajustement pour l’âge et le sexe du sujet; le nombre d’ordonnances de la théophylline, nébulisée et agonistes B-adrénergiques oraux et corticostéroïdes oraux dans l’année précédant la date de référence; le nombre de cartouches d’agonistes ß-adrénergiques inhalés utilisés dans l’année précédant la date de référence; et le nombre d’hospitalisations pour asthme au cours des deux années précédant la date de l’indice.

Résultats

La cohorte se composait de 30,569 sujets. Sur les 562 décès, 77 ont été classés comme dus à l’asthme. Nous avons jumelé les 66 sujets qui sont morts de l’asthme pour lesquels il y avait des données complètes avec 2681 contrôles. Cinquante-trois pour cent des patients de cas et de 46 pour cent des patients du groupe témoin avaient utilisé des corticoïdes inhalés dans l’année précédente, le plus souvent à faible dose béclométhasone. Le nombre moyen de cartouches était de 1,18 pour les patients qui sont morts et 1,57 pour les contrôles. Sur la base d’une analyse continue dose-réponse, nous avons calculé que le taux de mortalité de l’asthme a diminué de 21 pour cent avec chaque cartouche supplémentaire de corticoïdes inhalés utilisés dans l’année précédente (rapport de taux ajusté, 0,79; 95 pour cent intervalle de confiance, 0,65 à 0,97). Le taux de mortalité de l’asthme au cours des trois premiers mois après l’arrêt des corticoïdes inhalés était plus élevé que le taux chez les patients qui ont continué à utiliser les médicaments.

Conclusions

L’utilisation régulière de faibles doses de corticostéroïdes inhalés est associée à une diminution du risque de décès par asthme.

article Activité

La plupart des décès dus à l’asthme sont évitables, en particulier ceux des jeunes. Néanmoins, le taux de mortalité de l’asthme se situe entre moins de 1 et 4 pour 100.000 par an dans la population générale dans le monde entier et jusqu’à 10 pour 10.000 par an chez les personnes souffrant d’asthme au Canada qui prennent des médicaments. 1,2 Le taux de mortalité de l’asthme, ce qui augmente fortement avec la sévérité de l’asthme, 3 a presque doublé aux États-Unis au cours des années 1980. 4 L’efficacité des corticoïdes inhalés pour réduire l’inflammation des voies aériennes et l’hyperréactivité a conduit à leur utilisation généralisée comme la thérapie initiale dans le traitement de l’asthme modéré à sévère chez les adultes. Ces médicaments sont très efficaces pour réduire la fréquence des jours avec des symptômes, l’amélioration de la fonction pulmonaire, et de réduire la fréquence des hospitalisations pour l’asthme et le risque d’une crise potentiellement mortelle. 5-9 Cependant, des informations sur les corticostéroïdes inhalés si prévenir la mort de l’asthme sont rares et peu concluantes.

Tendances dans plusieurs pays indiquent que, pendant les années 1980 et 1990, les ventes de corticostéroïdes inhalés ont augmenté les taux annuels de décès d’asthme a diminué. 10-12 Trois études cas-témoins de la Nouvelle-Zélande et une étude de cohorte de la Saskatchewan, au Canada, qui ont été conçus pour évaluer les effets des agonistes bêta-adrénergiques sur la mort de l’asthme, trouvé aucune association entre l’utilisation de corticostéroïdes inhalés et la mort de l’asthme . 2,13-16 Cela peut avoir été en raison des faibles taux d’utilisation des corticoïdes inhalés dans les années 1980. Toutefois, les corticostéroïdes inhalés réduit significativement le risque combiné de l’asthme quasi fatal et fatale. 5 Il n’y a pas eu d’études de la relation dose-réponse dans la corticothérapie inhalée. De telles études sont souhaitables en raison des doses croissantes utilisées dans de nombreux pays et les effets indésirables potentiels associés à l’utilisation prolongée de doses plus élevées, des effets particulièrement oculaires secondaires chez les adultes et une diminution de la croissance chez les enfants. 17-20

Nous avons mené une étude épidémiologique basée sur la population pour déterminer si et dans quelle mesure l’utilisation de corticostéroïdes inhalés empêche la mort de l’asthme.

Méthodes

Sujets et Source de données

La cohorte de patients souffrant d’asthme dont nous avons étudié a été décrite en détail ailleurs. 8,9 En bref, les bases de données informatisées de la Santé de la Saskatchewan ont formé la principale source de données sur la cohorte. Ces bases de données ont été élaborées à la suite de l’assurance-maladie universel fourni à tous les résidents de la province depuis 1975. Deux millions de personnes ont été couverts par ce programme depuis son lancement. Les bases de données ont été largement utilisées pour étudier les effets de plusieurs médicaments d’ordonnance au niveau de la population. 21 Nous avons choisi de cette population tous les 30,569 bénéficiaires 5 à 44 ans qui ont reçu au moins trois ordonnances pour un médicament antiasthmatique dans une période d’un an à partir de Septembre 1975 à Décembre 1991. Les médicaments inclus tous les antiasthmatiques médicaments qui ont été couverts par la santé régime d’assurance au cours de la période d’étude, à l’exception des corticostéroïdes par voie orale. Ces médicaments étaient béclométhasone, le budésonide, la triamcinolone, le flunisolide, le cromoglycate de sodium, le kétotifène, le nédocromil, albutérol, fénotérol, terbutaline, l’isoprotérénol, le métaprotérénol, le procatérol, épinéphrine bitartrate, le bromure d’ipratropium, et tout composé de la théophylline. Nous avons d’abord omis corticostéroïdes par voie orale afin d’exclure les sujets avec des conditions autres que l’asthme. Cependant, nous avons ensuite obtenu des données sur toutes les ordonnances de corticostéroïdes par voie orale pour tous les sujets sélectionnés.

Les sujets ont été suivis jusqu’à leur 55e anniversaire de naissance, la mort, l’émigration de la province, la fin de leur couverture par le régime d’assurance-maladie, ou le 31 Décembre 1997, selon la première occurrence.

Résultat

Tous les décès de toute cause qui se sont produits au cours du suivi des 30,569 membres de la cohorte de l’étude ont été identifiés, et les certificats de décès ont été obtenus. Deux médecins pulmonaires, qui ne connaissaient pas les médicaments utilisés par les patients, un examen indépendant des certificats de décès pour identifier les décès dus à l’asthme. Les patients de cas étaient membres de la cohorte dont le décès a été attribué principalement à l’asthme par les médecins. Décès survenus pendant ou dans l’année suivant la période de 18 mois à partir de Juillet 1987 à Décembre 1988 ont fait exclus, parce que la santé de la Saskatchewan n’a pas recueilli de données sur les médicaments au cours de cette période.

Étudier le design

Nous avons utilisé une étude cas-témoins nichée au sein de la cohorte pour permettre une évaluation précise des changements au fil du temps dans l’utilisation des médicaments antiasthmatiques. Chaque patient qui est mort de l’asthme a été apparié avec toutes les commandes disponibles au sein de la cohorte sur la base de plusieurs facteurs. Tout d’abord, tous les témoins appariés devaient avoir été suivis pendant au moins aussi longtemps que le patient de cas correspondant au moment de la date du décès, qui a été désigné la date index. En outre, pour contrôler les tendances au fil du temps dans l’utilisation des corticoïdes inhalés, nous avons exigé que les témoins appariés sont entrés dans la cohorte à la même date (± 3 mois) selon le cas patient. Parce que nous nous attendions à des patients de cas pour ceux avec une maladie plus grave, nous avons utilisé les facteurs d’adaptation supplémentaires suivantes pour contrôler la gravité de la maladie: la survenue d’une hospitalisation pour l’asthme au cours des deux années précédant la date de l’index et le nombre de boîtes de β agoniste adrénergique distribué (18 ou moins par rapport à plus de 18), l’utilisation de la théophylline, l’utilisation d’agonistes ß-adrénergiques nébulisation, et l’utilisation de corticostéroïdes par voie orale au cours de l’année précédant la date index. Les patients 16 cas qui ne pouvaient pas être appariés avec au moins 2 contrôles qui étaient entrés dans la cohorte à la même date (± 3 mois) ont été jumelés à des contrôles supplémentaires qui étaient entrés dans la cohorte au cours des 12 mois (patients 14 cas) ou 36 mois (2 cas patients) précédant ou suivant la date d’entrée de l’affaire du patient.

L’exposition aux corticostéroïdes en inhalation

Nous avons déterminé le nombre de boîtes distribuées dans chaque prescription pour corticoïdes inhalés au cas et de contrôle des patients au cours de l’année précédant la date index. Lorsque deux ou plusieurs cartouches ont été distribués par la même ordonnance, les boîtes ont été considérées comme ayant été utilisé au cours des mois successifs. Les patients qui avaient reçu au moins une cartouche au cours de chaque trimestre de l’année précédente ont été considérés comme ayant utilisé des corticoïdes inhalés régulièrement et sans interruption tout au long de cette année.

Analyse statistique

Pour quantifier la quantité d’exposition aux corticostéroïdes inhalés, nous avons déterminé le nombre de boîtes délivrées à chaque patient de cas au cours de l’année, avant et pendant les six mois précédant la date index. Pour évaluer l’effet de l’arrêt des corticoïdes inhalés, nous avons divisé les patients de cas en quatre groupes: ceux qui avaient utilisé des corticoïdes inhalés sans interruption au cours de l’année précédant la date de référence, et ceux qui avaient arrêté les corticoïdes inhalés dans les trois, six et neuf mois avant la date de l’index.

Parce que les contrôles ont été appariés avec des patients de cas et le nombre de témoins par cas des patients étaient variables, les statistiques descriptives brutes pour les caractéristiques des contrôles ne pouvaient pas être utilisés. Pour permettre des comparaisons impartiales avec les patients de cas, ces statistiques ont été pondérées par l’inverse du nombre de contrôles dans chaque ensemble assorti, une procédure équivalente à normaliser le nombre de contrôles à un contrôle par cas.

Une régression logistique conditionnelle pour les données cas-témoins appariés a été utilisé pour estimer les rapports de taux ajustés en cas de décès de l’asthme qui ont été associés à l’utilisation de corticoïdes inhalés. Pour évaluer l’effet dose-réponse, nous avons d’abord stratifiées l’utilisation inhalée-corticostéroïde comme suit: pas d’utilisation, l’utilisation de moins d’un demi-cartouche par mois, et l’utilisation d’un demi-bidon ou plus par mois. Afin de maximiser la puissance de l’analyse, nous avons utilisé conditionnelle régression logistique afin d’estimer le rapport des taux de décès par asthme en fonction du nombre de boîtes de corticoïdes inhalés distribués parmi les utilisateurs de ces médicaments, avec les nonutilisateurs que le groupe de référence. Les deux analyses ont été répétées pour les périodes d’un an et six mois avant la date de l’indice. Pour évaluer l’effet de l’arrêt des corticoïdes inhalés, nous avons utilisé une régression logistique conditionnelle pour estimer le taux de mortalité de l’asthme chez les sujets qui ont arrêté les corticoïdes inhalés dans les trois, six et neuf mois avant la date de l’indice, par rapport au taux parmi ceux qui ont utilisé les corticoïdes inhalés sans interruption pendant toute l’année avant la date de l’indice.

Pour contrôler toute confusion qui pourrait subsister après appariement pour la sévérité de l’asthme, nous avons ajusté les estimations des ratios de taux en fonction des quantités de médicaments antiasthmatiques prescrits. Ces quantités ont été exprimées par le nombre d’ordonnances délivrées pour la théophylline, les agonistes bêta-adrénergiques nébulisation et orales, et des corticostéroïdes oraux et par le nombre de boîtes d’agonistes ß-adrénergiques inhalés distribués dans l’année précédant la date index. Nous avons également ajusté pour le nombre d’hospitalisations pour asthme au cours des deux années précédant la date de l’index et pour l’âge et le sexe du sujet.

Résultats

Il y avait 562 décès dans la cohorte, dont 77 ont été classés comme étant due à l’asthme. Nous avons exclu 11 de ces décès parce qu’ils se sont produits pendant ou jusqu’à un an après la période de 18 mois, lorsque la santé de la Saskatchewan n’a pas recueilli de données sur les médicaments. Les 66 cas restants patients ont été jumelés à 2681 contrôles de la cohorte. L’âge moyen des patients de cas était de 30 ans (extrêmes, 9-54). Dix-sept des patients de cas étaient âgés de moins de 18 ans. Les patients de cas et leurs témoins appariés avaient un asthme sévère. Cinquante-trois pour cent avait été hospitalisé pour l’asthme dans les deux années précédentes, et au cours de l’année précédente, 48,5 pour cent avaient utilisé des corticostéroïdes par voie orale, 57,6 pour cent avaient utilisé plus de 18 cartouches d’agonistes ß-adrénergiques inhalés, 25,8 pour cent avaient utilisé β- nébulisation agonistes adrénergiques, et 63,6 pour cent avaient utilisé théophylline.

Les patients de cas étaient plus âgés et plus susceptibles d’être des hommes que les commandes (tableau 1 Tableau 1 Caractéristiques des sujets de l’étude.). En outre, bien que les patients cas et les témoins ont été appariés en fonction de la présence ou de l’absence de plusieurs marqueurs de la sévérité de l’asthme, la fréquence de ces marqueurs est resté un peu plus élevée chez les patients témoins que chez les témoins. Par rapport aux témoins, les patients de cas avaient plus d’hospitalisations pour l’asthme et d’autres prescriptions de corticostéroïdes par voie orale, par inhalation ß-adrénergiques, les agonistes B-adrénergiques nébulisation, les agonistes B-adrénergiques oraux, et la théophylline. Quatre-vingt-trois pour cent des boîtes prescrites de corticoïdes inhalés contenait béclométhasone à faible dose (200 bouffées par cartouche, avec 50 ug de médicament administrée par bouffée).

Tableau 2 Tableau 2 brut et Ratios des taux ajustés en cas de décès de l’asthme en relation avec l’utilisation de corticostéroïdes en inhalation au cours de l’un an et six mois Périodes avant la date de l’indice. présente le brut et les rapports de taux appariés ajustés en cas de décès de l’asthme par rapport à l’utilisation de corticoïdes inhalés au cours de l’année précédente. Le ratio de taux ajusté pour toute utilisation de corticoïdes inhalés au cours de cette période par rapport à la non-utilisation est essentiellement 1. Cependant, le rapport de taux ajusté pour l’utilisation de six ou plusieurs boîtes de corticoïdes inhalés pendant cette période était de 0,15 (intervalle de confiance de 95 pour cent, 0,02 à 1.22). Un seul patient de cas avait utilisé six ou plusieurs conteneurs au cours de l’année précédente. De l’analyse continue dose-réponse, nous avons calculé que le taux de mortalité de l’asthme chez les utilisateurs de corticostéroïdes inhalés a diminué de 21 pour cent (rapport de taux, 0,79; intervalle de confiance de 95 pour cent, 0,65 à 0,97) pour chaque cartouche supplémentaire de corticoïdes inhalés utilisés pendant l’année. Le taux a été réduit de 54 pour cent (rapport de taux, 0,46; 95 pour cent intervalle de confiance, de 0,26 à 0,79) pour chaque cartouche supplémentaire de corticoïdes inhalés utilisés au cours des six mois précédents.

Figure 1 Figure 1 Aménagée Ratio des taux de décès par asthme en fonction du nombre d’Canisters de corticostéroïdes en inhalation utilisés pendant l’année précédant la date de l’indice. montre la courbe dose-réponse ajustée pour la période d’un an. Le taux de décès par asthme chez les utilisateurs de corticostéroïdes inhalés par rapport aux non-utilisatrices a été réduite d’environ 50 pour cent avec l’utilisation de plus de six boîtes par an. Une courbe similaire (non représenté) a été trouvé pour la période de six mois. Figure 1 suggère également que l’utilisation sporadique des corticostéroïdes inhalés (moins de quatre cartouches par an) peut être associée à des taux plus élevés de décès dus à l’asthme.

Comme le tableau 3 Tableau 3 brut et Ratios des taux ajustés en cas de décès de l’asthme en relation avec la Cessation de corticostéroïde inhalée utilisation. montre, le taux de mortalité de l’asthme au cours des trois premiers mois après l’arrêt des corticoïdes inhalés était plus élevé que le taux chez les patients qui ont continué à utiliser les médicaments (rapport de taux, 4,6; 95 pour cent intervalle de confiance, de 1,1 à 19,1). Les rapports de taux après des périodes d’interruption plus longues étaient également élevés, mais pas de manière significative.

Discussion

Nous avons constaté que l’utilisation de corticostéroïdes inhalés à faibles doses, tels que les bouffées de béclométhasone par jour, est associée à une diminution du risque de décès dus à l’asthme. Nos données suggèrent également que l’arrêt des corticoïdes inhalés peut être préjudiciable.

La validité de nos résultats est renforcée par l’augmentation des bénéfices observée avec une régularité accrue d’utilisation et par l’augmentation du risque avec l’arrêt des corticoïdes inhalés. Les avantages se produisent à des doses de corticostéroïdes qui sont inférieurs à ceux qui sont associés à des effets indésirables oculaires chez les adultes et avec diminution de la croissance chez les enfants. De telles doses sont également associées avec peu ou pas de preuve biochimique des effets systémiques. 22 Une étude préalable en utilisant les bases de données de la Saskatchewan, mais il a suggéré que les corticostéroïdes inhalés ont eu un effet bénéfique en réduisant le risque d’asthme de la vie en danger, avaient une puissance insuffisante pour examiner la mort de l’asthme comme le seul résultat. 5 Les données sur les tendances au fil du temps suggèrent également une association entre la baisse des taux de mortalité de l’asthme et de l’augmentation des ventes de corticostéroïdes inhalés, mais le potentiel de polarisation rend ces études appropriées pour générer des hypothèses plutôt que de les prouver. 12,23

Des études non randomisées comme la nôtre sont sensibles à la polarisation due à la confusion par indication. Ce parti pris aurait eu lieu dans la présente étude, si les patients souffrant d’asthme moins sévère étaient plus susceptibles d’avoir des corticostéroïdes inhalés utilisés. S’il n’y a aucun parti pris du tout, il semble avoir été dans le sens inverse, car il y avait un risque légèrement plus élevé de décès par asthme chez les sujets qui ont reçu au moins une prescription pour corticoïdes inhalés au cours des 12 mois précédents que parmi ceux qui ont utilisé pas corticostéroïdes inhalés pendant cette période. En outre, le plus grand bénéfice vu avec l’augmentation de l’utilisation et le risque élevé associé à l’arrêt du traitement suggèrent que les patients souffrant d’asthme plus grave peut-être plus susceptibles de recevoir des corticostéroïdes inhalés. Enfin, nous avons pu régler un grand nombre des facteurs précédemment indiqués comme des marqueurs de la sévérité de l’asthme et le risque de décès, comme l’hospitalisation antérieure, l’utilisation de corticostéroïdes par voie orale, et l’utilisation excessive d’agonistes bêta-adrénergiques à action brève inhalés .

Nous pensons que l’explication la plus probable de l’excès de risque de décès par asthme peu après l’arrêt du traitement par corticoïdes inhalés est qu’une telle thérapie était nécessaire pour prévenir la mort chez ces patients souffrant d’asthme. Les doses de corticostéroïdes inhalés utilisés par la plupart des patients dans cette étude étaient trop faibles pour entraîner une insuffisance surrénale, une complication potentielle de l’arrêt brutal du traitement par corticostéroïdes par voie orale.

Nous avons exclu les 11 décès de considération parce qu’ils se sont produits pendant ou dans les 1 an après une interruption de 18 mois dans la collecte d’informations sur les prescriptions de médicaments. Il n’y a aucune raison de croire qu’il n’y avait aucune différence significative entre ces 11 patients et les 66 patients dont les décès ont été inclus dans l’analyse finale en fonction de la gravité de leur asthme ou le traitement qu’ils ont reçu. Une force de notre étude est que tous les décès dans cette cohorte de patients souffrant d’asthme ont été identifiés, et que la cohorte incluait tous les patients qui étaient initialement 5 à 44 ans dans la province de la Saskatchewan à qui antiasthmatiques médicaments ont été distribués sur plus d’un de façon occasionnelle. Nous avons peut-être manqué quelques décès dus à l’asthme, car nous avons uniquement les décès que deux pneumologues jugés indépendamment avoir été due à l’asthme. Il n’y a aucune raison de croire, cependant, que les patients de cas manqués étaient plus ou moins susceptibles d’avoir été prescrit des corticoïdes inhalés, et donc un biais de sélection semble peu probable.

En conclusion, nous avons constaté que l’utilisation régulière de faibles doses de corticostéroïdes inhalés est associée à une diminution du risque de décès par asthme. Cette découverte a des implications importantes pour le traitement des patients souffrant d’asthme.

Pris en charge par des subventions du Conseil de recherches médicales du Canada, Astra Draco, Boehringer Ingelheim, et Zeneca Pharmaceuticals. Dr Suissa est le récipiendaire d’un prix scientifique principal du Conseil de recherches médicales. M. Benayoun, le Dr Baltzan, et M. Cai a reçu de bourses du Conseil de recherches médicales au cours de la période d’étude. L’Unité de recherche pharmacoépidémiologie McGill est financé par une subvention de l’infrastructure du Fonds de la Recherche en Santé du Québec. Cette étude est basée en partie sur les données fournies par le ministère de la Santé de la Saskatchewan. L’interprétation et les conclusions contenues dans ce document ne représentent pas nécessairement celles du gouvernement de la Saskatchewan ou du ministère de la Santé de la Saskatchewan.

Dr Suissa est consultant auprès de Boehringer Ingelheim. Dr. Ernst est un consultant pour Glaxo-Wellcome et Merck.

Source d’information

De la Division d’épidémiologie clinique, Hôpital Royal Victoria, Centre universitaire de santé McGill, et les départements d’épidémiologie et de biostatistique et de médecine, Université McGill (S.S. P.E. S.B. M.B. av); et la Division de la médecine respiratoire, Centre universitaire de santé McGill (de P.E.) – tous à Montréal.

demandes Adresse de réimpression au Dr Suissa à la Division d’épidémiologie clinique, Hôpital Royal Victoria, 687, avenue des Pins Ouest, Ross 4.29, Montréal, QC H3A 1A1, Canada, ou au samy.suissa@clinepi.mcgill.ca.

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