Home Monitoring de l’activité utérins …

Home Monitoring de l'activité utérins ...

Accueil Surveillance de l’activité utérins

Pour l’éditeur:

Dans l’article de Sachs et al. à propos de la surveillance à domicile de l’activité utérine (7 novembre question), 1 les auteurs font de nombreuses erreurs dans leur "une analyse" de notre étude. 2 Le rôle de la surveillance maison utérine-activité est de fournir des données objectives sur les contractions utérines pour faciliter le diagnostic précoce de la main-d’œuvre. Il en résulte la fourniture d’une thérapie tocolytique plus efficace et l’allongement ultérieur de la grossesse. 3 Les auteurs affirment que pour être efficace, cette forme de technologie devrait prévenir l’accouchement prématuré. Ce point final est déraisonnable. Il est analogue à ce qui suggère que le thermomètre devrait guérir l’infection plutôt que la température de mesure – à savoir fournir une constatation objective que le médecin peut utiliser pour commencer le traitement tôt après le diagnostic est confirmé.

D’un intérêt particulier est la caractérisation par Sachs et al. de notre étude publiée (sur 299 sujets) comme "petit," alors que les mérites de deux rapports (de 72 et 136 sujets) de 1987 et 1988 qui restent inédits sont vanté. Sachs et al. sont également critique du fait que notre analyse des données ne comprenait que les patients qui ont eu le travail avant terme. Comme il est impossible de déterminer à l’avance la population qui aura le travail prématuré, la population inscrite y compris les femmes à haut risque pour elle. Comme le papier clairement indiqué, dès le départ dans le but de l’étude était d’évaluer le bénéfice clinique du système Genesis Accueil utérins Activity Monitor (Huam) pour faciliter un diagnostic plus précoce du travail prématuré; par conséquent, l’efficacité du système ne peut être mesurée chez les femmes qui ont un travail prématuré. Le dénominateur suggéré par les auteurs – tous les patients, même les femmes qui ne possèdent pas le travail prématuré – est non seulement déconseillé à partir d’un point de vue clinique, mais aussi statistiquement incorrect. Pour avoir inclus toutes les femmes dans l’analyse aurait biaisé l’évaluation de cette technique beaucoup plus que leur exclusion aurait fait. Par analogie, si l’on a donné une population à haut risque d’un test pour le virus de l’immunodéficience humaine pour déterminer si le test pourrait conduire à un diagnostic plus précoce et un traitement plus efficace, on ne comprend pas les patients qui ont testé négatif. Nous sommes d’accord avec les auteurs que la prévention des naissances prématurées est un problème à multiples facettes, mais nous sommes en désaccord avec leur affirmation selon laquelle ce domaine n’a pas été suffisamment étudiée. Jamais une nouvelle technique fait l’objet d’un examen plus approfondi dans une courte période telle que a suivi utérine-activité. Presque sans exception, publié des études dans le détail de la littérature examinée par des pairs de la contribution positive de la surveillance de l’utérus ambulatoire à un diagnostic précoce du travail prématuré. Si les auteurs sont sérieux dans leur opposition à la surveillance à la maison de l’utérus, il semblerait que la communauté obstétricale serait mieux servi par une grande étude multicentrique réalisée corrrectly par Sachs et al. plutôt que par la création d’un autre niveau de bureaucratie, comme leur article suggère.

Washington C. Hill, M.D.
Meharry Medical College, Nashville, TN 37208

Sachs BP, Hellerstein S, Freemen R, Frigoletto F, Hauth JC. La surveillance à domicile de l’activité utérine – faut-il prévenir la prématurité? N Engl J Med 1991; 325: 1374-7.
Texte intégral | Web of Science | Medline

Colline WC, Fleming AD, Martin RW, et al. Accueil surveillance de l’activité utérine est associée à une réduction des naissances prématurées. Obstet Gynecol 1990; 76: Suppl: 13S-18S.
Web of Science | Medline

Elliott JP. Le sulfate de magnésium comme agent tocolytique. Am J Obstet Gynecol 1983; 147: 277-84.
Web of Science | Medline

Pour l’éditeur:

Nous avons lu avec incrédulité l’examen égaré par Sachs et al. sur la maison de surveillance utérine-activité. Notre étude * a été conçu pour déterminer la valeur d’une telle surveillance, indépendante du contact quotidien des soins infirmiers, pour le diagnostic de travail prématuré. Le point final primaire de l’étude a été déterminée à l’avance pour être la dilatation du col au moment du diagnostic de travail prématuré. Sachs et al. critiqué l’étude parce que l’analyse détaillée ne comprenait que le sous-groupe des femmes qui ont eu le travail avant terme, plutôt que tous les inscrits. Nous serions intéressés à savoir comment Sachs et al. proposons nous mesurons le point chez les femmes qui ne possèdent pas le travail prématuré de fin. Il est cliniquement sain et statistiquement correct pour analyser uniquement les femmes qui ont eu la variable d’intérêt, tant que l’étude randomisée commence avec cette prémisse. Les systèmes d’évaluation des risques sont des outils de dépistage avec un degré élevé de sensibilité et une faible spécificité. Dans notre étude, le travail prématuré a été détecté dans 24,7 pour cent des patients suivis et 24,4 pour cent de ceux qui ne sont pas surveillés.

La différence moyenne de 1,1 cm de dilatation du col entre les groupes contrôlés et non contrôlés au moment du diagnostic de travail prématuré était statistiquement significative. Il a également été montré pour être cliniquement importante par rapport aux variables de résultats: prolongation de la grossesse (P = 0,02), le poids de naissance (P = 0,002), les soins dans une unité néonatale de soins intensifs (P = 0,02), la thérapie d’oxygène (P = 0,004) et la ventilation mécanique (P = 0,02). Étant donné que les examinateurs ne connaissaient pas les affectations de groupe, la probabilité que ces différences importantes étaient dues à des biais ou au seul hasard est faible.

Le comité consultatif d’experts de la Food and Drug Administration, composé de représentants des différentes disciplines et dont la pratique et les obstétriciens universitaires ainsi que des scientifiques du personnel et des statisticiens, a approuvé notre plan d’étude et d’accord avec nos conclusions.

Contrairement à l’affirmation de Sachs et al. les patients de notre étude n’a pas reçu le soutien de soins infirmiers deux fois par jour par téléphone. Notre étude n’a pas abordé ou d’évaluer les coûts en dollars, et donc pas de conclusions peuvent être tirées à leur sujet.

SUSAN M. MOU, M.D.
Truman Medical Center, Kansas City, MO 64108

Shiraz Sunderji, M.D.
Mercy Medical Center de St. John, St. Louis, MO 63141

Mou SM, Sunderji SG, Gall S, et al. Multicenter essai clinique randomisé de surveillance de l’activité à la maison de l’utérus pour la détection du travail prématuré. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 858-66.
Web of Science | Medline

Pour l’éditeur:

Sachs et al. tirer des conclusions assez surprenantes et erronées. Ils caractérisent notre essai clinique 1 comme l’un des "programmes visant à prévenir le travail prématuré." Avaient-ils lire l’article plus attentivement, ils auraient compris que le but de notre étude était de déterminer si le travail prématuré n’a pu être détectée avec cette technique plus tôt que la routine de soins à risque élevé. 1 En effet, cet objectif a été accompli, parce que le travail prématuré a été détectée plus tôt dans plus de patients dans le groupe contrôlé (92 pour cent) que dans le groupe témoin (32 pour cent; Plt; 0,001), ce qui entraîne moins d’accouchements prématurés chez les femmes suivies (Plt 0,01). Sachs et al. prétendre que le groupe de contrôle n’a pas un contact régulier de soins infirmiers ont. Ceci est également erronée, parce que ces femmes ont reçu un contact deux fois par semaine par téléphone pour déterminer leur activité utérine (évaluée par la palpation) et les symptômes.

Bien que notre étude n’a pas été conçue pour évaluer les contributions individuelles des composants du système de Huam, d’autres rapports ont répondu à cette question de façon concluante. Martin et al. 2 ont étudié 102 patients qui avaient tous deux contacts de surveillance et de soins infirmiers par jour dans le cadre d’une étude multicentrique randomisée. Parmi les femmes qui ont eu le travail avant terme, 31 pour cent ont été identifiés sur la base de l’utérus-activité de surveillance seule, 24 pour cent par des signes et des symptômes seuls (tel que rapporté à une infirmière), et 26 pour cent par les deux méthodes. Iams et al. 3 ont réalisé une analyse similaire de leur étude précédemment rapporté que le contact impliqué de soins infirmiers par jour et le suivi des contractions. Ils ont constaté que 24 pour cent des patients atteints d’un travail prématuré confirmé ont été identifiés par l’activité utérine seul, alors qu’un autre 24 pour cent ont été identifiés sur la base des signes et des symptômes rapportés à l’infirmière, et 43 pour cent ont été identifiés par les deux techniques. Une étude multicentrique récente qui a impliqué la surveillance sans contact infirmiers réglé cette question. 4 Dans ce rapport, les patients suivis avaient des diagnostics plus précoces du travail prématuré, ce qui a entraîné plus de livraisons à long terme et de manière significative de meilleurs résultats néonatals que chez les patients non contrôlés. Ces données confirment tous les avantages additive de la surveillance ambulatoire au-delà des rapports de signes ou de symptômes sollicités par contact de soins infirmiers. Il est évident que les deux données sur l’activité de l’utérus et les symptômes rapportés à l’infirmière sont des déterminants importants d’un diagnostic précoce du travail prématuré. L’état actuel de cette forme de technologie a été résumée meilleure par le Dr Steven Gabbe, qui a dit à la dernière réunion clinique annuelle du Collège américain des obstétriciens et gynécologues qu’il y avait eu des rapports contradictoires sur l’utilité clinique de surveillance ambulatoire utérine-activité le passé (soit environ 1989), mais que les données à l’appui de son utilisation chez les patients à haut risque pour une livraison rapide sont maintenant dans la main, et la technique est plus expérimentale.

John C. Morrison, M.D.
Rick W. Martin, M.D.
Université du Mississippi Medical Center, Jackson, MS 39216

Morrison JC, Martin JN Jr, Martin RW, Gookin KS, Wiser WL. Prévention de l’accouchement prématuré par une évaluation ambulatoire de l’activité utérine: une étude randomisée. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 536-43.
Web of Science | Medline

Martin RW, Gookin KS, Colline WC, et al. L’activité utérine par rapport à la symptomatologie dans la détection du travail prématuré. Obstet Gynecol 1990; 76: Suppl: 19S-23S.
CrossRef | Web of Science | Medline

Iams JD, Johnson FF, Hamer C. activité utérine et les symptômes comme prédicteurs de travail prématuré. Obstet Gynecol 1990; 76: Suppl: 42S-46S.
Web of Science | Medline

Mou SM, Sunderji SG, Gall S, et al. Multicenter essai clinique randomisé de surveillance de l’activité à la maison de l’utérus pour la détection du travail prématuré. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 858-66.
Web of Science | Medline

Pour l’éditeur:

Sachs et al. sont incorrectes quand ils affirment qu’il n’y a aucune preuve que l’ajout de la surveillance maison utérine-activité contact infirmiers fréquente initié par les fournisseurs a une valeur, et que l’utilisation du dispositif de Huam est coûteux. L’Association des services médicaux Hawaii, le principal transporteur d’assurance-maladie dans l’Etat, a abordé cette question.

Soixante-dix-neuf patients ont utilisé le système de Huam pour un total de 3189 jours. 1 Quarante-six pour cent des patients n’a pas eu le travail prématuré, mais dans les 54 pour cent restants des économies de prévenir ou de retarder le travail prématuré largement compensé le coût de "inapproprié" l’utilisation du moniteur. Les économies qui en résultent étaient 11.000 $ par patient. Les économies globales de l’utilisation du système de surveillance de 79 femmes se sont élevées à 913 000 $.

Morrison et al. 2 ont trouvé un coût moyen de leur contrôle (auto-palpation) groupe de 13,664 $, par rapport à 8633 $ chez les patients surveillés. Ce dernier chiffre a été calculé sur la base de l’ensemble de la population des femmes dans le groupe surveillé, y compris même ceux qui ne possède pas le travail prématuré, mais qui ont participé à la surveillance de l’utérus. Morrison et al. 3 a également examiné l’efficacité des coûts de la surveillance à la maison de l’utérus chez les bénéficiaires de Medicaid qui ont été surveillés en raison d’un risque élevé. Il y avait une économie de 21.813 $ par patient lorsque ce système a été utilisé.

Sachs et al. indiquent que le contact de soins infirmiers par jour initié par les fournisseurs représente une approche à moindre coût. En effet, la charge principale de la surveillance à la maison de l’utérus est en relation avec le personnel soignant, et non pas à l’utilisation du dispositif.

Les organisations qui seraient le plus critique de toute nouvelle forme de technologie médicale sont les tiers payeurs. À ce jour, les études menées par ces contribuables, y compris le CIGNA et les organisations de maintien de la santé Bay Pacifique et Baxter Healthcare, ont montré des économies substantielles lorsque le système de surveillance de la maison a été utilisé. Avec de telles économies impressionnantes, il peut en fin de compte les compagnies d’assurance de santé qui fera la promotion de l’utilisation de la surveillance maison utérine-activité.

Thomas S. Kosasa, M.D.
John A. Burns, École de médecine

Frank K. Abou-Sayf, Ph.D.
College de l’Université d’administration des affaires de Hawaii, Honolulu, HI 96826

Kosasa TS, Abou-Sayf FK, Li-Ma G, Hale RW. L’évaluation du rapport coût-efficacité de la surveillance de la maison des contractions utérines. Obstet Gynecol 1990; 76: Suppl: 71S-75S.
Web of Science | Medline

Morrison JC, Martin JN Jr, Martin RW, Hess LW, Gookin KS, Wiser WL. Rentabilité de la surveillance ambulatoire de l’activité utérine. Int J Gynaecol Obstet 1989; 28: 127-32.
CrossRef | Web of Science | Medline

Morrison JC, Pittman KP, Martin RW, McLaughlin BN. Rentabilité / santé de la surveillance de l’activité maison de l’utérus dans une population Medicaid. Obstet Gynecol 1990; 76: Suppl: 76S-81S.
Web of Science | Medline

Pour l’éditeur:

Pour en arriver à leur conclusion, Sachs et al. utiliser notre étude prospective randomisée de surveillance à domicile de l’activité utérine de façon intéressante. Ils rejettent l’importance de l’amélioration des résultats du nouveau-né dans les grossesses gémellaires qui est rapporté avec l’utilisation de Huam, en disant: "Cependant, il n’y avait que cinq livraisons à moins de 34 semaines de gestation." Bien qu’il n’y avait que 5 livraisons à moins de 34 semaines dans le groupe surveillé, il y avait 10 livraisons à moins de 34 semaines dans le groupe de comparaison qui avait des contacts fréquents avec les fournisseurs, pour un total de 15 livraisons (30 bébés) à moins de 34 semaines de gestation. Paradoxalement, dans la construction de leur cause contre l’efficacité de Huam, Sachs et al. appuyer fortement sur d’autres études: la partie de notre étude impliquant singletons, dans laquelle il y avait 16 livraisons à moins de 34 semaines de gestation, l’étude de Scioscia et al. 2, dans lequel il y avait 6 livraisons à moins de 34 semaines, et l’étude de Porto et al. 3, dans laquelle il n’y avait que 10 livraisons à moins de 36 semaines. Dans notre étude, parmi les patients atteints de gestations jumeaux chez qui le système de Huam a été utilisé, il y avait une réduction de 78 pour cent de l’incidence des bébés pesant moins de 1500 g à la naissance, une réduction de 36 pour cent dans le nombre d’admissions aux soins intensifs crèche, et une diminution de 45 pour cent de la durée des séjours à l’hôpital des nourrissons, par rapport aux patients qui ont eu des contacts fréquents avec les fournisseurs seuls. Malgré "un petit nombre," ces différences sont statistiquement significatives au niveau de 0,03 à 0,01.

Donald C. Dyson, M.D.
Yvonne Crites, M.D.
Deborah Ray, M.D.
Kaiser Hospital Foundation, Santa Clara, CA 95051

Dyson DC, Crites YM, Ray DA, Armstrong MA. Prévention de l’accouchement prématuré chez les patients à haut risque: le rôle de l’éducation et le fournisseur de contact par rapport à la surveillance à la maison de l’utérus. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 756-62.
Web of Science | Medline

Scioscia AL, Mickless N, P Hodgson et al. Un essai clinique randomisé des contractions utérines chez les femmes à risque d’accouchement prématuré: l’auto-palpation contre tocodynamomètre. Présenté à la huitième réunion annuelle de la Société des obstétriciens périnatales, Las Vegas, Février 2-6, 1988. abstrait.

Porto M, Nageotte MP, Colline O, et al. Le rôle de surveillance de l’activité maison de l’utérus dans la prévention des naissances prématurées. Présenté à la septième réunion annuelle de la Société des obstétriciens périnatales, Orlando, en Floride. Février 5-7, 1987. abstrait.

Les auteurs répondent:

Pour l’éditeur: Nous espérons que le débat sur la surveillance à domicile de l’activité utérine encouragera les Instituts nationaux de la santé à envisager de financer un essai clinique contrôlé pour évaluer l’efficacité du dispositif de Huam.

M. Hill fait un certain nombre de points, mais nous aimerions mettre l’accent sur la question de la façon dont on analyse, une étude clinique randomisée et contrôlée. Pour permettre le calcul du taux de naissances prématurées, le dénominateur doit inclure toutes les femmes randomisées, et pas seulement ceux qui ont eu le travail prématuré. Grimes et al. recalculé les taux de travail prématuré et a constaté que le risque relatif d’accouchement prématuré associé à la surveillance maison utérine-activité a été de 0,8 (intervalle de 95 pour cent de confiance, 0,5 à 1,3; P non significatif). *

L’étude de Mou et al. trouvé une différence statistiquement significative de 1,1 cm dans la dilatation du col entre le surveillé et les groupes non contrôlés au moment du diagnostic de travail prématuré. Toutefois, l’évaluation clinique de la dilatation du col est très subjective et souvent non reproductible. En outre, il n’y avait aucune preuve que ce signe d’alerte précoce traduit en une plus faible incidence des naissances prématurées. Kosasa et Abou-Sayf rapport sur leur expérience avec le dispositif de Huam à Hawaii. Pour autant que nous pouvons comprendre, ce ne fut pas, un essai contrôlé randomisé, mais plutôt un rapport de leur expérience. Nos outils pour identifier les femmes à risque d’accouchement prématuré sont très pauvres. Par conséquent, cette technologie se traduira à la fois dans la maladie iatrogène en raison du surdiagnostic du travail prématuré et des coûts inutiles. Kosasa et Abou-Sayf ne considèrent pas cette question dans leur "l’analyse coûts-avantages."

En tant que pays, nous luttons pour assurer le financement de l’accès universel aux soins prénataux; il fait peu de sens de détourner des ressources limitées à payer pour ce type de technologie. Les femmes ayant un accès limité aux soins prénatals sont le groupe à haut risque pour la prématurité.

Nous préconisons un nouveau système d’évaluation des innovations technologiques. Il doit y avoir une séparation claire entre les enquêteurs d’un dispositif et de ses fabricants. En outre, le processus d’obtention de l’approbation de la FDA peut souvent être longue. Pour ces raisons, nous recommandons la mise en place d’un nouveau groupe de collaboration qui comprendra, entre autres, des représentants du Collège américain des obstétriciens et gynécologues, les National Institutes of Health, le Bureau de la santé maternelle et infantile, et la FDA. Ce groupe sera chargé d’évaluer les nouvelles formes de technologie.

Il semble y avoir des preuves provenant d’essais randomisés que des contacts fréquents avec les fournisseurs est efficace dans la prévention des accouchements prématurés dans certains groupes de patients à haut risque. Nous sommes d’accord avec le Comité d’obstétrique du Collège américain des obstétriciens et gynécologues et le panneau American Medical Association que le dispositif de Huam est expérimental et que, à ce moment il n’y a aucune preuve que cela peut réduire l’incidence de la prématurité.

Benjamin P. Sachs, M.B. B.S. D.Ph.
Susan Hellerstein, M.D.
Beth Israel Hospital, Boston, MA 02215

Roger Freeman, M. D.
Université de Californie à Irvine, Irvine, CA 90801

Fredric Frigoletto, M.D.
Brigham and Women ‘s Hospital, Boston, MA 02115

John C. Hauth, M.D.
Université d’Alabama à Birmingham, Birmingham, AL 35294

RELATED POSTS

  • Dans Home Care Services, Rossmoor Walnut Creek.

    Comfort Keepers de Walnut Creek Fournit En services à domicile pour les personnes âgées et les personnes âgées Soins à domicile de compassion pour les résidents seniors Comfort Keepers de…

  • Fourrure et en cuir de Lana At Home …

    Le logo de Lana PRODUITS PRÉSENTÉS SOLUTIONS Pour maintenir la brillance de la fourrure naturelle et prolonger la vie de la fourrure, vos articles en fourrure doivent être nettoyés au…

  • Décoration Home Study …

    Décoration intérieure Home Study Home Design Photos # 147; Photos par Trevor Mein Houzz en bref Lieu: Barwon Heads, une ville côtière sur la Great Ocean Road à Victoria, Australie Taille: 2,906…

  • Comment guérir phlébite avec Home …

    Comment guérir phlébite avec remèdes maison Max. D Gris Phlébite ou thrombophlébite est un inflammation aiguë d’une veine en raison de la formation d’un caillot sanguin, ce qui peut se produire…

  • Espoir – Hopscotch, photos de polypes utérins.

    Quand je suis au milieu d’un cycle de FIV je faisais des échographies tous les deux jours ou plus. Vous obtenez assez à l’aise avec votre médecin de mettre un coup de baguette votre vajayjay et…

  • House Plans – Plans d’étage – Home Designs, plans de maison chauds.

    Plans populaires Maison Les meilleurs plans de maison de vente à partir des meilleurs designers! Pourquoi choisir Le HousePlanShop? La HousePlanShop, LLC (THPS) offre une collection…

Laisser un commentaire