Hyponatremic Déshydratation, provoque hyponatrémie personnes âgées.

Hyponatremic Déshydratation, provoque hyponatrémie personnes âgées.

hyponatremic déshydratation

A. Les signes d’hyponatrémie

déshydratation hyponatrémie (déshydratation avec du sodium sérique lt; 140) peut apparaître cliniquement semblable à la déshydratation isotonique, mais si l’hyponatrémie devient prononcée, des symptômes supplémentaires deviendront évidents. Ces symptons reflètent hyperhydratation cellulaire qui résulte du mouvement de l’eau à partir du sérum relativement hypotonique dans des cellules. Les symptômes affectent principalement le système nerveux central et les systèmes musculo-squelettiques. effets sur le SNC vont de maux de tête, la fatigue et l’anorexie à la léthargie, la confusion, la désorientation, l’agitation, des vomissements, des convulsions et le coma. symptômes musculo-squelettiques peuvent inclure des crampes et une faiblesse. Si ces symptômes sont présents, l’hyponatrémie est assez sévère. Cependant, les personnes qui ont été chroniquement adapter hyponatrémie à cette condition, et leur symptomatologie sous-estime la gravité de leur hyponatrémie. Autres constatations physiques liées à la cause de l’hyponatrémie doivent être recherchées. Par exemple, l’oedème peut être présent chez un patient souffrant d’insuffisance rénale ou le patient peut avoir des brûlures prolongée sur une grande surface).

B. Causes de Hyponatrémie

Bien qu’il existe de nombreuses étiologies pour hyponatrémie, ils ont tous se résument à trois mécanismes de base liés à l’eau et de sodium:

Diminution de sodium total du corps accompagnée d’une diminution de la quantité normale de l’eau du corps.
Augmentation de l’eau corporelle totale avec le sodium total du corps normal.
Une augmentation à la fois de l’eau corporelle totale et le total de sodium du corps, avec l’augmentation de TBW supérieure à celle du sodium

Les étiologies de l’hyponatrémie peuvent être divisés en extrarénale rénale et:

(Reins retenue Na, UN / a lt; 20 mEq / L)

pertes gastro-intestinales Vomissements Diarrhée aspiration externe ou de drainage intestin grêle pertes obstruction de la peau La transpiration excessive brûlures de la fibrose kystique Une quantité anormale de sodium et de chlorure est sécrétée dans la sueur, ce qui conduit à l’épuisement, surtout par temps chaud. Volume surcharge Cirrhose CHF

Drug diurèse osmotique induite induite (par exemple élevée en glucose) carence minéralocorticoïde de secours de uropathie obstructive Récupérer la phase d’insuffisance rénale aiguë Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH CNS blessure ou d’infection de la sécrétion de la tumeur d’origine médicamenteuse

Il y a quatre points de décision dans l’algorithme de diagnostic pour hyponatrémie:

1. Est-ce vraiment un problème de sodium? Il y a plusieurs conditions dans lesquelles un taux de sodium sérique faible est trompeur. La valeur de laboratoire rapportée est généralement en termes de sodium par volume de plasma, plutôt que de l’eau. Si les grosses molécules telles que des lipides ou les protéines sont présentes en grandes quantités, ils diminuent la quantité d’eau dans un volume donné de plasma; cependant, ces grosses molécules contribuent peu à l’osmolalité plasmatique. Ce qui est vraiment important est la quantité de soluté osmoltically actif par volume d’eau. électrodes spécifiques des ions récents signalent cette valeur.

Pseudohyponatremia en raison de certains solutés communs

Pour chaque unité d’augmentation de

sodium mesurée est diminuée par

Si de grandes quantités d’une substance à activité osmotique, tels que le glucose, le mannitol ou l’éthanol sont présents, la valeur de sodium sera relativement diluée. Dans ce cas, l’osmolalité du plasma est plus élevée que celle prédite par la formule

L’osmolarité plasmatique (mOsm / kg) = 2 * [mEq / L Na +] + (mg / dl de glucose) / 18 + (mg / dl BUN) /2.8

A mesure osmolalité 10 mEq plus que prévu signifie la présence de solutés non précisées. La formule ci-dessus pourrait être étendu en ajoutant les solutés suivants:

Ajouter à osmolalité plasmatique

2. Est-ce la toxicité de l’eau? la gravité ou l’osmolalité urinaire spécifique doivent être mesurés. dilution urinaire Maximal est 26L par 1,73 m2, si la consommation d’eau dépasse ce taux de sortie de l’eau libre, l’excédent sera conservé. L’urine aurait une masse volumique inférieure à 1,003, et d’osmolalité inférieure à 120 mOsm / kg. États d’intoxication par l’eau peuvent se produire par l’administration de fluides dilués iv ou de formules ("syndrome WIC"), L’utilisation excessive des lavements d’eau du robinet, ou sur la consommation d’eau. Si tel est le cas, le traitement est dirigé vers la restriction d’eau. Diurétiques ne peuvent pas augmenter la clairance de l’eau libre, car il est déjà au maximum.

3. Quel est l’état du volume du patient? Ceci est un point de décision majeur dans l’algorithme de hyponatrémie, divisant les patients en hypovolémie, euvolémie et états Hypervolemic. Il est essentiellement le reflet de l’eau corporelle totale (ECT). Dans hyponatrémie hypovolémique, TBW est perdu, mais cette perte est dépassée par la perte relative de sodium. Dans les états normovolémiques, l’eau corporelle totale est soit généralement augmenté. Dans les états Hypervolemic, le total sodium du corps est augmenté, mais est dépassé par TBW.

4. Est-ce le rein fait son travail en conservant sodium? Comme une question de définition, il y a trop peu de sodium par volume d’eau sans sérum. La fonction du rein est le point de branchement finale dans l’arbre de décision, en aidant à classer les différents états de volume selon l’étiologie.

Le tableau suivant est une adaptation de Pediatric Annals (1995) 24 : 23-30:

1. Exclure Pseudohyponatremia (hyperlipidémie, hyperprotéinémie)
2. Exlcude hyponatrémie hypertonique
3. Exclure intoxication par l’eau

GI
vomissement
la diarrhée
des tubes de drainage
fistules
gastrocystoplasty
Peau
CF
coup de chaleur
Third Space
brûlures
pancréatite
traumatismes musculaires
ascite
épanchements

diurèse
induite par le médicament
osmotique
Salt-émaciation néphrite
Bicarbonaturia
RTA
alkylosis métabolique
Mineralocoricoid Deficiency
pseudohypoaldostéronisme

UÑA habituellement
gt; 20 mEq / L

glucocorticoïdes
Thyroïde
réinitialiser osmostat
SIADH

Néphrose
CHF
Cirrhose

Le sodium et l’eau Restriction

D. Traitement des Hyponatrémie

1. Déterminer le déficit de sodium
Traitement d’urgence 2. pour Hyponatrémie sévère
fluidothérapie 3. Général IV

1. Déterminer le déficit de sodium

déficit Na (mEq) = (135 – [Na +]) * Bodyweight (kg) * 0,6

Cette formule est basée l’hypothèse que la touche souhaitée [Na +] est de 135 mEq / L, et que l’eau corporelle totale est d’environ 60% du poids corporel (bien que cela varie avec l’âge).

2. Traitement d’urgence d’hyponatrémie sévère

Le traitement de l’hyponatrémie implique une correction progressive du déficit de sodium pour éviter pontique centrale myelinolysis. Toutefois, si le patient affiche des signes d’atteinte du SNC ou est franchement saisissant, une correction partielle du déficit de sodium peut être atteint rapidement.

Si le patient affiche un état mental altéré, le sodium peut être corrigée rapidement à 125 mEq / L en utilisant 3% de solution saline normale avec ou sans diurétiques de l’anse et / ou restriction de l’eau en fonction de la situation clinique. Le but est de prévenir les crises. Substituer 125 au lieu de 135 dans l’équation ci-dessus pour déterminer le nombre de mEq de Na nécessaire, et d’administrer la quantité équivalente de 3% de solution saline plus de quatre heures. Pendant cette période, surveiller fréquemment pour l’hypertension et des signes d’oedème pulmonaire. Après cette correction initiale, calculer le déficit restant, en soustrayant le fluide et le sodium de ce bolus. Si le patient est saisissant, calculer le déficit de sodium total et administrer 1/3 de cette quantité de 3% de solution saline normale pendant une heure.

Exemple: hyponatrémie symptomatique sévère, aucune saisie

Sur une chaude journée d’été, un patient âgé de 5 ans avec la fibrose kystique présente dans le RE. Il est léthargique et désorienté. Ses parents affirment qu’il jouait dehors tôt dans la journée, et que, après le déjeuner, il se sont plaints de maux de tête. Il est tachycardic, afébrile, et n’a pas de détresse respiratoire. Une chimie de sérum de stat montre Na de 117. Il pèse 18 kg et est de 115 cm de hauteur.

Calcul du déficit Na pour le traitement d’urgence:
(125-117) * 18 * 0,6 = environ 86 mEq

3% NS a 513 mEq Na par litre, alors que d’environ 168 mL serait nécessaire pour fournir 86 mEq. Cela peut être perfusée pendant 4 heures. Comme il n’y a pas d’inquiétude concernant la restriction de l’eau dans ce patient qui doit avoir une hyponatrémie hypovolémique, NS pourrait également être utilisé pour donner cette quantité de sodium. Comme solution saline normale est de 154 mEq Na, 86 mEq seraient 558 ml, ce qui pourrait être donné à la place sur une période de quatre heures.

Exemple hyponatrémie sévère avec des crises

Un cushingoïde de 14 ans patient hème-onc avec une histoire de cardiomyopathie induite par la doxorubicine, des métastases cérébrales et hépatiques présente de défaillance est transporté à l’urgence tout en saisissant. Une stat ABG révèle un sodium de 117. Son poids est de 70 kg.

Chez ce patient compliqué, la source de l’hyponatrémie est pas claire. Peu importe, une correction rapide du sodium sérique est nécessaire d’arrêter les saisies. Calculer le déficit total et donner 1/3 de celui-ci par poussée rapide de 3% de solution saline.

Déficit = (135-117) * 70 * 0,6 = 756 mEq sodium

Un tiers de cette est de 252 mEq, qui seraient donnés dans environ 500 ml de 3% de solution saline.

Ce montant pourrait être bolused plus d’une heure. En plus, 10 mg de furosémide pourrait être donnée pour son histoire de l’insuffisance cardiaque congestive.

Si un patient est sévèrement hyponatrémie, mais asymptomatique, le sodium peut être corrigée sur plus d’un jour. Si le sodium d’un patient est inférieure à 120 mEq / L, la réhydratation doit avoir lieu sur le nombre de jours nécessaires pour élever le sodium par 10 mEq / jour à 130 mEq / L (à savoir plus de 2 jours pour un sodium de 110).

Exemple: hyponatrémie sévère, corrigée sur deux jours:

Un enfant de 8 ans est trouvé par une équipe de sauvetage après plusieurs jours d’être pris au piège dans un chalet de montagne avec rien à boire, mais l’eau de la neige fondue. Il apparaît environ 5% déshydraté, mais son sodium est le 112. Il est désorienté, mais autrement en bonne santé. Son poids est de 20,9 kg. Comme il ne saisit pas, il reçoit un bolus de 380 ml de solution saline à 3% sur une période de quatre heures conçu pour corriger son taux de sodium sérique à 125. Le reste de son déficit hydrique et de sodium peut être donné plus de 48 heures:

Après le bolus initial, réplétion de sodium peut être réalisée en utilisant des fluides relativement hypotonique. Dans ce cas, 1 / 3NS serait un bon choix. La formule utilisée pour la correction de l’hyponatrémie utilise l’extrémité inférieure de la gamme de sodium normale (135-145). Si 140 avait été utilisé, 43 mEq / L aurait été nécessaire qui est plus que ce qui pourrait être alimenté par 0,2% NS.

3. Traitement général de Hyponatrémie

Les considérations d’urgence ci-dessus sont applicables uniquement aux patients qui sont symptomatiquement hyponatrémie. La majorité des patients hyponatremic montrera des signes de déshydratation seul. Chez ces patients, la méthode de traitement est similaire à la déshydratation isotonique: la moitié des fluides de déficit et d’électrolytes sont repleted dans les 8 premières heures, le reste au cours des prochaines 16 heures:

Exemple: Déshydratation avec hyponatrémie asymptomatique cas n ° 1

A 3 ans souffrant de diarrhée est amené à l’hôpital. Cliniquement, elle apparaît environ 10% déshydraté. Son sodium est de 128.

Calculer le déficit en raison de l’hyponatrémie:

(135-128) * 12,5 * 0,6 kg = 52,5 mEq Na

Calculer les pertes proportionnelles comme dans la déshydratation isotonique:
8 mEq Na, 6 mEq Cl, 6 mEq K par 100 ml de volume de déficit.

En utilisant la formule de vacances-Segar, les fluides d’entretien seraient calculés comme 1187.5 ml par jour en supposant un poids de départ de 13,75 kg.

Pendant les huit premières heures, les fluides de fonctionner à environ 400 ml / heure, puis diminuer à 200 ml / heure pour les prochaines 16 heures. 99 mEq / L est quelque part entre le 154 mEq / L de NS ou 130 mEq / L de Lactate de Ringer et 77 mEq / L ½NS. La meilleure solution serait d’utiliser le lactate de Ringer pour les 8 premières heures, ce qui donne environ 416 mEq de Na, puis ½NS pour les 16 heures restantes, contribuant 246 mEq. Cela donnerait 662 mEq Na plus de 24 heures, ce qui est près des cibles 648 mEq.

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Dernière modification: Avril 30, 1998

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