Le cancer du poumon métastases osseuses …

Le cancer du poumon métastases osseuses ...

PET évaluation du cancer du poumon *

  1. Tira Bunyaviroch. MD 1 et
  2. R. Edward Coleman. MD 2
  1. 1 University School of Medicine de Boston et Boston Medical Center, Boston, Massachusetts; et 2 Duke University Medical Center, Durham, Caroline du Nord
  1. Pour la correspondance ou réimpressions contacter: R. Edward Coleman, MD, Section de la médecine nucléaire, Département de radiologie, Duke University Medical Center, Durham, NC 27710. E-mail: colem010@mc.duke.edu

Au cours des cent dernières années, le cancer du poumon a augmenté d’une maladie à déclaration obligatoire à la cause la plus fréquente de décès par cancer chez les hommes et les femmes dans les pays développés (1 ). Lorsque les descriptions de cancer du poumon ont été publiés en 1912, il n’y avait que 374 cas signalés (2 ). Dans les années 1950, un peu plus que l’analyse poitrine Radiographie et les expectorations cytologique étaient disponibles pour le dépistage du cancer du poumon. Depuis lors, la mortalité par cancer du poumon a diminué, mais les taux de guérison 5 y ont à peine amélioré (1 ). Le nombre annuel de décès par cancer du poumon est plus grand que le nombre de décès causés par les cancers du sein, du côlon et de la prostate réunis. Plus de 150.000 patients sont décédés d’un cancer du poumon en 2004. Les taux de survie 5-y sont actuellement de 16% aux États-Unis et 5% au Royaume-Uni. L’association de cancer du poumon au tabagisme a été initialement rapporté dans les années 1950 (3 ) Et par la suite conduit à la détermination par le US Surgeon General que le tabagisme est nocif pour la santé (4 ). Les investigations ultérieures ont conduit à la découverte que cette association est en relation avec le type et la quantité de produits du tabac utilisé, l’âge au début et la durée d’utilisation.

Le cancer du poumon présente souvent comme un nodule pulmonaire solitaire sur les radiographies thoraciques. Les radiographies thoraciques sont généralement effectuées pour les patients comme un test de dépistage d’examen préopératoire ou physique, souvent en l’absence de symptômes. Peu de signes et les symptômes sont présents à un stade précoce, conduisant à une maladie plus avancée lorsque les patients à leurs médecins. Un tiers des nodules pulmonaires chez les patients de plus de 35 ans vieux se trouvent être malin. Plus de 50% des nodules radiologiquement indéterminés réséquées à thoracoscopie sont bénignes (5 ). Il est clair qu’il existe un besoin pour le diagnostic précis de ces lésions. L’utilisation de PET a très prometteur comme une aide à l’évaluation non invasive du cancer du poumon. 18 F-FDG est actuellement indiquée pour la caractérisation des lésions pulmonaires, la stadification du cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC), la détection des métastases à distance, et le diagnostic d’une maladie récurrente. valeur significative En outre, de nombreuses institutions ont trouvé dans 18 F-FDG PET pour le suivi du traitement (6 -8 ).

IMAGERIE CLASSIQUES DE POUMON NODULES

La définition d’un nodule pulmonaire solitaire est une opacité dans le parenchyme pulmonaire qui mesure jusqu’à 3 cm et n’a pas d’adénopathie ou atélectasie médiastinale associée. Les lésions mesurant plus de 3 cm sont classés comme des masses (9 ). nodules pulmonaires peuvent être bénignes ou malignes, et peuvent avoir une multitude de causes, allant de la étiologies inflammatoires et infectieuses de tumeurs malignes. Les caractéristiques morphologiques révélées par les radiographies thoraciques et CT fournissent beaucoup d’informations pour aider dans le diagnostic d’un nodule. 18 F-FDG fournit des informations complémentaires sur l’activité métabolique d’un nodule qui ne peut être obtenu par des procédés radiographiques et qui, autrement, on peut déduire que dans le temps.

L’évaluation d’un nodule pulmonaire solitaire commence souvent quand on découvre d’ailleurs sur une radiographie de la poitrine, ce qui incite encore workup. évaluation supplémentaire peut révéler des caractéristiques qui indiquent bénignité ou mandat de suivi ou d’une biopsie. Un nodule nouvellement découvert sur une radiographie de la poitrine doit être analysé pour les caractéristiques bénignes. Un nodule arrondi uniformément et densément calcifiées sur une radiographie du thorax est classé facilement bénigne. Peu de nodules peuvent être déterminés à être bénignes sur la base des résultats des radiographies thoraciques, et la plupart des cas sont désignés pour l’évaluation CT. Les radiographies obtenues avant CT sont inestimables pour déterminer le cours du temps de développement d’un nodule. Des changements subtils ne sont pas bien évalués sur les radiographies thoraciques, mais de trouver peu de changement dans l’apparence de plus de 2 ans ou, de préférence, plus serait plus convaincante de bénignité.

Avant l’avènement du PET, un nodule indéterminée sur une radiographie thoracique a été mieux évaluée initialement avec CT (10, 11 ). CT reste une partie intégrante de l’évaluation des nodules pulmonaires solitaires; cependant, d’autres options sont maintenant disponibles pour les cliniciens pour évaluer ces nodules. CT est utilisé pour évaluer les formes, les frontières, et les densités des nodules. CT densitométrie a été utilisé pour détecter des calcifications à l’intérieur des nodules. Bien que calcifications internes en général sont souvent associées à la bénignité, des nodules pulmonaires calcifiés peuvent également résulter de la métastase de tumeurs osseuses primaires, les sarcomes des tissus mous, et adénocarcinomes mucine production. En outre, une hémorragie interne, telle que celle qui se produit au sein choriocarcinome et des métastases de mélanome, permet de simuler la densité accrue des calcifications. calcifications réflex mesurant plus de 300 unités Hounsfield (HU) à travers un nodule sont indicatifs d’un nodule bénin. Un nodule bien circonscrit avec calcifications centrales ou lamellaires est également indicative de bénignité (9 ). Le diagnostic d’un nodule bénin est présumé que lorsque la majorité de la lésion montre une atténuation compatible avec le calcium. Les calcifications doivent être situés dans le centre de la lésion soit considérée comme bénigne. D’autres modèles comprennent pop-corn ou chondroïdes calcifications, qui, conjointement avec de la graisse, sont caractéristiques des hamartomes. Les figures 1 et 2 montrent des formes, des bordures et des motifs de calcification dans les nodules pulmonaires. En outre, le modèle de mise en valeur de contraste peut indiquer bénignité. Un nodule qui augmente au moins de 15 HU dans sa partie centrale est considérée comme bénigne. Un nodule avec l’amélioration à plus de 25 HU est considérée comme maligne (12, 13 ). L’utilisation de l’amélioration du contraste pour caractériser les nodules pulmonaires comme bénignes ou malignes n’a pas gagné l’acceptation généralisée.

Schéma des nodules pulmonaires. Nodule 1 est lisse, frontière bien définie. Nodule 2 a lobulées frontière. Nodule 3 a spiculée frontière. (Reproduit avec la permission de (9 )).

18 F-FDG PET POUR L’ÉVALUATION DE L’ISOLEMENT PULMONAIRE NODULES

Le développement de 18F-FDG a pris l’évaluation des nodules pulmonaires solitaires au-delà de l’analyse morphologique et fonctionnelle prédictives pour des analyses métaboliques et de la maladie. PET seul a été décrit comme un meilleur prédicteur de malignité que des critères cliniques et morphologiques combinés (22, 23 ). Une étude prospective de 87 patients a examiné si préférentiel absorption 18 F-FDG dans les nodules malins pourrait différencier des nodules pulmonaires bénignes (24 ). Les chercheurs ont découvert que, quand une valeur moyenne normalisée d’absorption (SUV) supérieure ou égale à 2,5 a été utilisé pour détecter une tumeur maligne, la sensibilité, la spécificité et la précision sont 97%, 82% et 92%, respectivement (Fig. 4) . En outre, ils ont également déterminé qu’il y avait une corrélation significative entre le temps de doublement du volume tumoral et SUV. Des études ultérieures ont démontré une sensibilité de 90% -100% et une spécificité de 69% -95% pour le PET (15, 25, 26 ). Bien que le SUV est un outil utile, il a été montré pour être équivalent à l’estimation visuelle de l’activité métabolique par des médecins expérimentés (27, 28 ).

nodule pulmonaire solitaire avec des frontières spiculés dans le lobe supérieur gauche. Non adénopathies médiastinales était présent sur les images supplémentaires. Hypermétabolisme est présent dans ce nodule. SUV mesure maximale de 6,7 g / ml. Les résultats sont cohérents avec la malignité.

Les études qui favorisent 18 F-FDG PET pour le bilan diagnostique des nodules pulmonaires solitaires pour réduire investigation diagnostique invasive inappropriée et les complications ultérieures apparaissent. Une étude réalisée en Italie a comparé le traitement conclusif traditionnel d’un nodule pulmonaire solitaire avec CT, cytoponction, et la biopsie thoracoscopique avec un bilan diagnostique dont 18 F-FDG PET (29 ). Cette étude a démontré une réduction des coûts d’environ 50 € (~ 60 $) par patient lorsque le PET a été ajoutée au traitement conclusif traditionnel. Une étude récente en France a comparé les ratios coût-efficacité de 3 scénarios de gestion des nodules pulmonaires solitaires: attendre et de regarder avec périodique CT, PET et CT plus de PET (30 ). Pour leur patient typique, un fumeur homme de 65 ans, âgé d’un nodule pulmonaire solitaire de 2 cm et un risque élevé de malignité de 43% associée, le scénario attentiste montre était la stratégie la moins efficace. CT ainsi que le PET était la stratégie la plus efficace et avait un rapport coût-efficacité différentiel plus faible. Leur conclusion était que CT ainsi que le PET était la stratégie la plus rentable pour les patients présentant un risque de malignité de 5,7% -87%. Le scénario attentiste montre était plus rentable pour les patients présentant un risque de 0,3% à 5%.

La taille minimale d’un nodule pulmonaire a été un problème en matière d’évaluation précise de diagnostic, de suivi, et même la biopsie. L’étude NY-ELCAP contrôlé 378 patients présentant des nodules pulmonaires déterminées par tomodensitométrie à être inférieure à 5 mm de diamètre. Aucun de ces nodules a été diagnostiqué comme pathologiquement maligne, conduisant les chercheurs à suggérer de limiter autre traitement aux nodules qui étaient 5 mm ou plus (31 ). Un groupe d’Espagne a étudié l’utilité de la TEP pour l’évaluation des nodules de 5-10 mm de diamètre supérieur à 10 mm de diamètre; la sensibilité pour détecter une tumeur maligne dans tous les nodules était assez faible, à 69%, alors que la sensibilité pour détecter une tumeur maligne dans les nodules de plus de 10 mm était de 95% (32 ). Les auteurs ont noté que l’absorption apparente dans les nodules diminue lorsque le diamètre est inférieur à deux fois la résolution spatiale du système (environ 7-8 mm); ainsi, différents critères sont nécessaires pour déterminer la malignité dans les nodules de moins de 15 mm. À court terme de suivi de 5 à 10 mm nodules avec CT seul pour évaluer la croissance a donné lieu à un taux de procédures invasives pour nodules bénins bas. Dans une étude de fantôme avec des sphères 18 F-FDG remplis mesurant entre 6 et 22 mm, la détection des nodules inférieurs à 7 mm est peu fiable (33 ). Une enquête plus poussée est nécessaire pour déterminer la meilleure méthode d’évaluation de nodules subcentimeter.

Dual-point de temps imagerie a émergé comme un discriminateur potentiel des maladies bénignes et malignes, avec des images étant obtenues à 1 et 2 h après l’administration de 18 F-FDG. Dans une étude portant sur des échantillons in vitro et des animaux et des sujets humains, 18 F-FDG a été mesurée au fil du temps; Zhuang et al. ont constaté que les lésions malignes ont montré une augmentation significative de SUV au fil du temps et que les lésions bénignes ont montré une diminution au cours du temps (34 ). Des recherches supplémentaires ont abouti à des conclusions similaires (35 ). Une étude unique point de temps par rapport imagerie et à double point de temps d’imagerie avec un SUV de coupure de 2,5 et une augmentation de 10% en SUV de malignité; les auteurs ont déterminé que la sensibilité et la spécificité des tests étaient de 80% et 94% (simple) et 100% et 89% (double), respectivement (36 ). Physiopathologique, les différences dans les niveaux de glucose-6-phosphatase et hexokinase dans les cellules bénignes et malignes ont été postulé que la raison de cet effet (37 ). Bien que ces études semblent prometteuses, l’utilisation de la double-point de temps imagerie reste controversée. sont nécessaires avant que l’utilisation généralisée peut être recommandé D’autres données.

18 F-FDG PET est connu pour montrer peu l’absorption dans les tumeurs malignes avec une faible activité métabolique. carcinome bronchoalvéolaire Focal a été montré pour avoir moins de potentiel prolifératif et un temps moyen plus que doubler NSCLC (38, 39 ). Une enquête plus poussée a montré que les différents sous-types de carcinome bronchoalvéolaire présentent différents taux d’activité métabolique. carcinome bronchoalvéolaire Focal ou pur apparaît comme un nodule périphérique ou localisée atténuation en verre dépoli et peut montrer (faux négatifs sur 18 F-FDG PET40 ). En revanche, la forme multifocale apparaît comme de multiples nodules ou consolidation en verre dépoli (40 ) Et est détecté à une sensibilité relativement élevée, le 18 F-FDG (41 ). Carcinoïde est une autre tumeur maligne qui se développe lentement et a une faible activité mitotique (42 ). La sensibilité du 18 F-FDG pour la détection d’un carcinome broncho-focal et une tumeur carcinoïde est plus faible que pour les autres types de cancers du poumon et de cellules a été rapporté comme étant aussi faible que 50%.

Plusieurs groupes ont étudié la valeur pronostique de 18 F-FDG PET (43 -45 ). Dans une étude portant sur 155 patients atteints de NSCLC, la médiane de survie a été comparé avec le rapport normalisé d’absorption (analogue au SUV) de la tumeur primaire (43 ). La médiane de survie diminue avec l’augmentation moyenne SUV. VUS de moins de 10 et plus de 10 ont indiqué durée de survie médiane de 24,6 et de 11,4 mo, respectivement (Fig. 5). En outre, un SUV moyen supérieur à 10 avec une tumeur de plus de 3 cm a indiqué une survie médiane de 5,7 mois. Une étude rétrospective de 100 patients a démontré que les taux de survie 2-y était de 68% pour les patients avec un SUV maximum de plus de 9 et 96% pour ceux qui ont un SUV maximum de moins de 9 (45 ).

La survie chez les patients atteints de CPNPC stratifiées par rapport de fixation standardisé (SUR). (Reproduit avec la permission de (43 )).

PULMONAIRES MULTIPLES NODULES

L’évaluation des multiples nodules pulmonaires peut être limitée par des résultats faussement positifs potentiels le 18 F-FDG PET. Augmentation de l’activité 18 F-FDG a été démontrée dans les cas de maladie granulomateuse actif, tels que la tuberculose, une maladie fongique, et la sarcoïdose, ainsi que d’autres processus inflammatoires, tels que des nodules rhumatoïdes (46, 47 ). CT en combinaison avec 18 F-FDG aides à l’évaluation des multiples nodules pulmonaires. En plus des formes, des bordures et des densités des nodules, la répartition des nodules peut fournir des indices importants sur leur étiologie. Il y a 3 modes de distribution différents: périlymphatique, aléatoires et centrolobulaires. nodules périlymphatique sont situés le long des surfaces pleurales, septa interlobulaires et interstitium péribronchovasculaire, en particulier dans les régions périhilaires et régions centrolobulaires. nodules au hasard ont, une distribution plus uniforme et symétrique, encore aléatoire dans les champs pulmonaires bilatéralement. nodules centrolobulaires épargner les surfaces pleurales et sont associées à de petites branches de l’artère pulmonaire. Il y a 2 sous-catégories de nodules pulmonaires centrolobulaires, ceux associés à ceux non associés à des opacités arbres en bourgeon. Une opacité arbre en bourgeon est une opacité de branchement qui représente le remplissage des espaces alvéolaires. Ce processus se produit généralement à partir d’un processus inflammatoire ou infectieuse plutôt que d’un processus malin. Les distributions nodulaires restantes sont plus souvent associés à la malignité et comprennent la propagation lymphangite du cancer avec un motif périlymphatique, la métastase hématogène avec une répartition aléatoire, et le cancer des cellules bronchoalvéolaire avec opacités centrolobulaires.

DÉROULEMENT DE CANCER DU POUMON

Avant 1996, il y avait 2 lymphatiques médiastinaux systèmes de classification des noeuds. Les 2 régimes ont été unifiés en 1996 par la Commission mixte américaine sur le cancer et le Comité TNM Prognostic de l’Union Internationale Contre le Cancer. Comme le montre la Figure 6. ganglions lymphatiques thoraciques peuvent être organisées en 4 groupes: médiastinales supérieure, médiastinales inférieure, de l’aorte, et les noeuds N1. Ces groupes peuvent être divisés nodaux davantage dans les régions ou les niveaux (tableau 2) (ganglionnaires anatomiques48 ).

stations de ganglions lymphatiques thoraciques. Sous-catégories comprennent des noeuds supérieurs médiastinaux, les ganglions de l’aorte, les ganglions médiastinaux inférieurs, et les noeuds N1 (64 ). une. = Artère; v = veine. Inf. pulm. ligt. = Ligament pulmonaire inférieure; Ao = aorte; PA = artère pulmonaire; A-P = aortopulmonaire; L. pulmonaire a. = Gauche artère pulmonaire; Phrénique n. = Nerf phrénique. (Reproduit avec la permission de (64 )).

Classification TNM du cancer du poumon

L’état T évalue l’étendue de la tumeur primaire par la taille et le caractère invasif. Le système actuel décrit la taille de la tumeur et sa relation avec la plèvre, les structures broncho et médiastin. Une lésion T1 est définie comme étant une tumeur qui est de 3 cm ou moins (dans la plus grande dimension), avec du poumon ou de la plèvre viscérale séparant la lésion du médiastin, mais qui ne se prolonge pas proximalement à la bronche lobaire. Une lésion T2 est supérieure à 3 cm, envahit la plèvre viscérale, et étend de manière proximale à la bronche lobaire, mais ne couvre pas moins de 2 cm de la carène. Extension de la tumeur primaire dans le médiastin empêche la résection chirurgicale curative (52 ). La préservation des avions de graisse médiastinales ou du poumon intervenant entre la tumeur et le médiastin est une indication claire qu’il n’y a pas d’extension directe dans le médiastin. Extension dans la paroi thoracique, le diaphragme, la plèvre ou le péricarde médiastinale ou bronche principale est définie comme une lésion T3. La présence de lésions T3 n’empêche pas nécessairement une résection curative. Invasion du médiastin, des vertèbres et des structures vitales, telles que les grands vaisseaux, la trachée, l’œsophage, ou le cœur, est classé comme une lésion T4 et n’empêche la résection curative.

Lymphe état de noeud (statut N) fait partie intégrante de la détermination de la résécabilité d’une tumeur; il décrit la présence ou l’absence et l’ampleur des métastases dans les ganglions lymphatiques. Métastases aux ganglions lymphatiques dans les régions péribronchiques ou hilaires homolatéraux est classée comme maladie N1, une classification qui modifie le stade et le pronostic de la maladie. La présence de ganglions lymphatiques N1, cependant, ne fait pas obstacle à une résection curative et ne prédit pas avec précision l’implication des ganglions lymphatiques médiastinaux. l’implication métastatique des ganglions lymphatiques médiastinaux homolatéraux est définie comme la maladie N2 et représente la maladie de IIIA au moins sur scène. La présence de médiastinale controlatérale, hilaire, scalène, ou l’implication des ganglions lymphatiques sus-claviculaire est définie comme la maladie N3 et augmente le stade clinique du patient à l’étape IIIB ou plus. Au stade III, l’évaluation du médiastin soit pour le prolongement direct des structures vitales ou d’une maladie des ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéral détermine résécabilité.

L’évaluation CT des ganglions lymphatiques médiastinaux a une sensibilité très variable et la spécificité, avec des résultats faussement négatifs de 7% -39% et des résultats faussement positifs de 20% -45% (9 ). critères de taille seule ne sont pas très fiables dans la mise en scène des ganglions lymphatiques médiastinaux (53, 54 ). Les ganglions lymphatiques de plus de 1 cm de l’axe courts sont considérés comme anormaux par des critères CT (55 ). Quinze pour cent des patients atteints de la maladie clinique de stade I peut avoir micrométastases dans les ganglions lymphatiques de taille normale (56 ). D’autres caractéristiques morphologiques des ganglions lymphatiques ont peu de chances d’être utile pour différencier une maladie bénigne de la maladie maligne (57 ). Fat dans un hile des ganglions lymphatiques est considéré comme un signe de bénignité. Adenopathy détectée par CT est utile pour diriger les techniques d’échantillonnage invasives. Médiastinoscopie a été traditionnellement utilisé pour le diagnostic tissulaire de médiastinale métastase ganglionnaire; Cependant, d’autres techniques, telles que transbronchique, percutanée, ou une biopsie vidéoscopique, peuvent être utilisés le cas échéant.

Évaluation des métastases à distance (état M) est également une étape critique dans la détermination de la résécabilité d’une tumeur. l’état M définit la présence ou l’absence de tumeur se propager vers les sites de nœuds lymphatiques ou d’organes distants. Le cerveau, le système nerveux central, les os, le foie et les glandes surrénales sont des sites communs pour les métastases à distance, et cette extension est considérée pour représenter la maladie M1 (58 ). Les métastases du poumon controlatéral sont également considérés comme des métastases à distance. Le bilan radiologique de maladie métastatique commence souvent par l’histoire clinique, l’examen physique, et des études de laboratoire. La fréquence des métastases occultes au moment de la présentation peut être aussi élevée que 30% chez les patients atteints d’un adénocarcinome ou un carcinome à grandes cellules du poumon (59 ). Le carcinome épidermoïde du poumon semble avoir une fréquence plus faible de métastases occultes (lt; 15%) lors de la présentation. évaluation radiologique de routine pour les métastases occultes sans résultats cliniques ou de laboratoire ne sont pas clairement indiqué (60 ). Les glandes surrénales et le foie sont les sites les plus courants pour les métastases extrathoraciques occultes. Les glandes surrénales occasionnellement peuvent être les seuls sites de métastases; cependant, adénomes bénins accessoires se produisent avec une fréquence similaire chez les patients atteints de carcinomes bronchiques. Trois à 5% de la population globale a adénomes corticaux accessoires non fonctionnels, alors qu’environ 10% des patients atteints de cancer bronchique ont une masse surrénale sur CT (61, 62 ). En l’absence d’autres métastases extrathoraciques connues, les masses surrénales sont généralement bénignes. Le foie est généralement jamais le seul site de métastases, à moins que la malignité primaire est un adénocarcinome. TDM et IRM ont traditionnellement été utilisés pour l’évaluation des métastases à distance. Unenhanced CT suivi par IRM est rapporté que l’évaluation morphologique le plus rentable des lésions surrénales suggestives (63 ). lésions surrénales qui mesurent moins de 10 HU sur CT unenhanced sont considérés comme bénins. lésions surrénales qui ne disposent pas de signes CT de bénignité sont suivis avec l’IRM avec l’imagerie opposée en phase. 18 F-FDG est sensible pour la détection des métastases surrénales, mais certains adénomes bénignes peuvent être anormal sur le PET.

Le système international de stadification du cancer du poumon a été développé en réponse à la nécessité d’un système de classification pour unifier les variations dans les définitions de mise en scène et de donner un sens et une interprétation cohérente des différentes étapes. La valeur de ce système pour prédire le pronostic repose sur l’identification des groupes cohérents et reproductibles des patients avec des résultats similaires. Le système international de stadification du cancer du poumon applique à tous les 4 principaux types de cellules de cancer du poumon: cellules squameuses, adénocarcinome (y compris la cellule bronchoalvéolaire), à ​​grandes cellules, et à petites cellules. De multiples facteurs sont directement liés à l’étendue de la maladie au moment du diagnostic; ceux-ci incluent la proportion de patients ayant présenté une réponse complète, la durée de la réponse, et la récurrence après une réponse complète.

Le système TNM est utilisé pour définir 7 stades de la maladie (tableau 5) (51 ). Stade IA comprend de petites tumeurs inférieures ou égales à 3 cm, sans invasion proximale par rapport à une bronche lobaire, et sans métastases. Stade IB comprend les grosses tumeurs, les tumeurs avec envahissement de la plèvre viscérale ou bronche principale (gt; 2 cm distal par rapport à la carène), ou les deux, et des tumeurs sans métastases. Il existe une différence significative dans la survie entre les maladies IA et IB maladie avec des taux de survie à 5 y de 61% et 38%, respectivement (64 ). Stade IIA comprend les tumeurs T1 avec métastases ipsilatérales noeuds péribronchiques lymphatiques, les ganglions lymphatiques hilaires, ou les deux. Ces métastases sont difficiles à documenter radiologiquement. Stade IIB comprend lésions T2 avec métastases ipsilatérales noeuds péribronchiques lymphatiques, les ganglions lymphatiques hilaires, ou les deux et les tumeurs T3 sans métastases. Les taux 5-y survie pour la phase II et la phase IIB sont 37% et 24%, respectivement (64 ). Stage IIIA comprend les tumeurs T3 avec métastases aux ganglions intrapulmonaire lymphatiques, les ganglions lymphatiques hilaires, ou les deux (N1). T1 à des tumeurs T3 avec ipsilatérales médiastinales métastases ganglionnaires (N2) sont également inclus dans la maladie IIIA. Cette étape comprend l’invasion limitée de la paroi médiastin ou de la poitrine (T3). Ces lésions ont un résultat amélioré et sont potentiellement résécable si les structures vitales du médiastin ne sont pas impliqués. Stage IIIB implique une large participation extrapulmonaire, avec envahissement des structures médiastinales, de l’œsophage, de la trachée, carina, coeur, gros vaisseaux, ou des corps vertébraux. Un épanchement pleural associé est également considéré pour représenter stade IIIB maladie. Aucune maladie métastatique à distance est présente. Ce stade de la maladie est presque toujours non résécable (9 ). Les taux 5-y pour la survie de stade IIIA et IIIB de la scène sont de 9% -13% et 5%, respectivement (Fig. 7) (64 ). Stage IV comprend tout état T et le statut N avec métastases à distance. métastases non-ganglionnaires dans les lobes ipsilatérales pas impliqués par la tumeur primaire sont également considérés comme une maladie de stade IV. la maladie de stade IV est considéré comme une contre-indication à la résection chirurgicale (9 ). Comme prévu, la survie à la maladie de stade IV est faible, avec moins de 1% de survie à 5 ans (64 ).

La survie des patients par rapport à l’étape de la maladie. c = stade clinique. (Reproduit avec la permission de (51 )).

Système international de stadification pour le CBNPC, y compris les groupes de scène et TNM sous-ensembles

COMBINAISON STAGING CLASSIQUES AVEC METABOLIC IMAGING

En tant que mesure de l’activité métabolique, le 18 F-FDG ajoute une évaluation fonctionnelle de la stadification du cancer du poumon. Le PET dans le procès de stadification du cancer du poumon a tenté de déterminer la valeur de 18 F-FDG dans le cancer du poumon mise en scène (65 ). L’objectif était de déterminer si une intervention chirurgicale inutile pourrait être réduit. Les chercheurs ont recruté 188 patients dans un essai contrôlé randomisé comparant un bilan radiologique de la mise en scène classique (CWU) au CWU et PET. Les conclusions de l’étude étaient que l’ajout de PET à CWU a empêché une intervention chirurgicale inutile dans 1 5 patients suspects NSCLC. En outre, la mise en scène de la maladie a été augmentée de 27% des patients. Les chercheurs ont estimé que la valeur prédictive négative de la TEP pour l’implication des ganglions lymphatiques médiastinaux était suffisamment élevée pour éviter la médiastinoscopie pour les tumeurs non centrales. Une autre étude prospective de 102 patients est allé plus loin pour conclure que les procédures invasives ne sont probablement pas nécessaires chez un patient avec des résultats négatifs sur PET pour le médiastin (66 ). Dans cette étude, la sensibilité et la spécificité de la TEP dans la détection des ganglions lymphatiques médiastinaux métastases étaient de 91% et 86%, respectivement.

La valeur prédictive négative élevée du PET a conduit certains établissements à accepter les résultats de la TEP négatifs sans confirmation pathologique et de procéder à la résection chirurgicale curative. Ce système de gestion a conduit à beaucoup de controverses en ce qui concerne le rôle de la TEP dans la mise en scène du médiastin. Bien que le PET dans le cancer du poumon étude Staging a démontré un avantage clair du PET dans la prédiction de la maladie, les résultats peuvent ne pas être généralisables à d’autres populations (67 ). La précision de l’évaluation clinique de métastases à distance dans le CBNPC a été étudiée pour chaque stade de la maladie. Ces études ont rapporté un taux de faux négatifs de 5% pour l’évaluation clinique de stade I et II des maladies (68 -70 ). Le taux de faux négatifs pour la phase III de la maladie a été signalé à 15% -20%. Sans preuve clinique de la maladie métastatique à distance, atteinte médiastinale devient un enjeu crucial dans la détermination du stade de la maladie. évaluation du CT du médiastin a un taux de faux négatifs de 15% dans l’ensemble; les faux négatifs des hausses de taux à 20% -25% pour les tumeurs du poumon central (71, 72 ). Une méta-analyse de la performance diagnostique de la TEP par rapport à CT pour la stadification médiastinale a été réalisée par Dwamena al. (73 ). Pour 14 PET et 29 CT série de cas, ils ont déterminé que le PET était statistiquement supérieur au CT pour la stadification médiastinale. En ce qui concerne CT, PET a été montré pour avoir une valeur prédictive négative plus élevée, et combiné PET / CT a une valeur encore plus prédictive négative (49, 74 -76 ).

L’utilisation du PET pour exclure les métastases médiastinales reste controversée. D’après les données disponibles, la classification des maladies comme la phase I sur la base d’un examen clinique et des résultats négatifs de CT et PET examens semble suffisante pour exclure la maladie médiastinale. Classification de la phase II et III maladies est plus controversée; la valeur prédictive négative du PET diminue par rapport à la taille des métastases, la présence d’une maladie primaire située centralement ou plusieurs noeuds N1, et l’avidité de la tumeur primaire pour 18 F-FDG (77, 78 ). la maladie micrométastatique ne peut être reproduite efficacement sur le PET à cause de la résolution spatiale du système d’imagerie (79, 80 ). Takamochi et al. ont constaté que les diamètres des lésions faux négatifs variait de 1 à 7,5 mm (80 ). En outre, la présence de tumeurs centrales hypermétaboliques ou les ganglions lymphatiques hilaires peut diminuer la détectabilité des ganglions lymphatiques médiastinaux et donc la valeur prédictive négative de PET médiastinale (78 ). Enfin, l’activité métabolique des tumeurs malignes à faible teneur ne peut pas être prévu pour être supérieure à celle de la tumeur primaire (77 ). l’activité médiastinale est une source d’erreur potentielle attribuable à inhomogénéité aléatoire et de mouvements respiratoires défaut d’alignement, cardiaques, et le corps. Pour les maladies de stade II et III, l’incidence des résultats faussement négatifs est encore plus grande avec le PET qu’avec médiastinoscopie. Dans une étude comparative, les taux de faux négatifs de médiastinoscopie et PET étaient de 3% et 11,7%, respectivement (81 ). Médiastinoscopie restera probablement partie du protocole standard pour la mise en scène du médiastin pour la phase II et III maladies. L’importance clinique de différenciation stade IIIA et IIIB maladies, à l’égard de nier la résection curative, est un facteur important dans l’utilisation continue de médiastinoscopie. Plusieurs études ont démontré le potentiel de la TEP pour modifier la gestion des patients (82 -84 ). Hicks et al. constaté que le PET a provoqué un changement majeur de gestion dans 40 des 63 patients (63%) qui avaient déjà subi une chirurgie curative potentiel de NSCLC (82 ). Seltzer et al. a démontré que le PET a changé la stadification du cancer du poumon dans 44% des cas (83 ). L’utilisation de PET dans la maladie de stade IV est moins un problème pour la mise en scène du médiastin, comme le statut de N du patient est plus pertinent. L’utilisation de PET dans la maladie de stade IV sera discuté plus en ce qui concerne l’identification et le suivi des métastases à distance.

Étant donné que 18 F-FDG décrit l’activité métabolique, il ne peut pas distinguer une tumeur maligne d’une inflammation ou d’infection. 18 F-FDG est démontrée dans les sites d’inflammation aiguë actif en raison de l’augmentation de la captation du glucose par les macrophages activés et de cellules inflammatoires (par85 ). De multiples études ont démontré une valeur prédictive positive pour le PET de 74% -93% pour l’évaluation du médiastin (66, 86 ). Une étude comparant la TEP et les évaluations Médiastinoscopie de 202 patients a montré une valeur prédictive positive pour le PET de 44,6% (81 ). Le taux élevé de résultats faussement positifs démontre la nécessité de médiastinoscopie dans la mise en scène des ganglions lymphatiques médiastinaux PET-positifs (80 ,87 ). Les avantages supplémentaires de PET dans ce cadre comprennent la capacité à diriger ganglionnaire médiastinal biopsie et pour aider à la sélection des méthodes invasives supplémentaires pour les ganglions lymphatiques inaccessibles aux médiastinoscopie (tableau 3).

DÉROULEMENT DE PETITES CELLULES DU CANCER DU POUMON (SCLC)

SCLC représente environ 18% -25% de tous les cas de cancer du poumon (88, 89 ). CPPC est une tumeur neuroendocrine qui a un modèle de croissance agressive, qui affiche généralement des métastases début répandues, et qui a une tumeur rapide temps de doublement (90 ). Par conséquent, les patients présentent souvent avec hilaire volumineux et médiastinales métastases ganglionnaires (91 ). Les tumeurs sont généralement situés au centre (89, 92 ), Souvent avec encasement des structures médiastinales et compression trachéo (91, 93 ). La tumeur primaire peut être faible ou indétectable par les méthodes radiographiques, alors que les métastases extrathoraciques précoces sont fréquentes et peuvent présenter avant que les symptômes cliniques (94, 95 ). Contrairement à la situation dans le CBNPC, il y a un système de classification 2 étapes proposée par l’Administration Lung Cancer Study Group des anciens combattants. Les patients atteints de CPPC sont classés comme ayant limité ou une maladie étendue (96 ). maladie limitée se réfère à une tumeur qui est confiné au thorax. Maladie étendue comprend des métastases à distance, y compris ceux du poumon controlatéral. Que ce soit 18 F-FDG PET a un rôle dans la mise en scène de SCLC est controversée. Detterbeck et al. a déclaré que la présentation clinique et aspect radiographique sont suffisamment caractéristiques de la maladie afin d’éliminer la nécessité d’une confirmation supplémentaire (97 ). Quelques études ont été réalisées pour comparer la mise en scène de SCLC par radiographie conventionnelle avec celle de 18 F-FDG PET. PET a changé la gestion des patients dans 8,3% -29% de ces cas (98 -101 ). Les patients souffrant d’une maladie limitée ont été donnés chemoradiation, alors que les patients avec une maladie étendue ont reçu la chimiothérapie seule. Les études disponibles montrent un rôle possible pour 18 F-FDG PET dans la mise en scène de SCLC; Cependant, une étude plus approfondie est nécessaire pour évaluer la nécessité clinique.

RENTABILITÉ DE STAGING PAR PET

Le rapport coût-efficacité de la TEP pour la mise en scène de NSCLC a été largement étudié dans plusieurs systèmes de soins de santé. La rentabilité est analysée par rapport au coût des soins aux patients et l’espérance de vie. Le ratio coût-efficacité différentiel quantifie la différence de coût pour différentes stratégies thérapeutiques par rapport à la différence d’espérance de vie (102 ). Une étude comparant 5 stratégies cliniques différentes a été réalisée avec les remboursements de Medicare aux États-Unis comme base pour l’analyse des coûts. staging CT conventionnelle suivie par une biopsie et un traitement chirurgical par rapport nonsurgical a été comparé à 4 stratégies intégrant PET. Trois stratégies utilisées biopsie de confirmation avant de détourner les patients de résection curative. La stratégie finale éliminé biopsie de confirmation et a procédé à un traitement chirurgical ou non chirurgical. Cette étude a démontré que la stratégie la plus rentable implique l’utilisation du PET pour les évaluations de CT avec des résultats négatifs, suivie par une biopsie de confirmation. La stratégie impliquant l’élimination de la biopsie de confirmation après les évaluations de CT et PET avec des résultats positifs a le coût le plus bas, mais aussi la plus faible espérance de vie (103 ). Une comparaison directe du rapport coût-efficacité du PET pour la démonstration des résultats supplémentaires ou imprévus en utilisant PET avec médiastinoscopie confirmative et PET avec médiastinoscopie sélective a démontré une épargne dans les deux cas. médiastinoscopie sélective a montré environ le double des économies de coûts par patient ($ 2267 vs 1154 $) mais il a manqué 1,7% des patients qui pourraient être guéries (104 ). Une comparaison de la rentabilité dans les autres systèmes de soins de santé est plus difficile en raison de l’utilisation de différentes stratégies thérapeutiques. Une étude sur le système de soins de santé français impliqué une différence significative dans les stratégies de mise en scène (105 ). Les stratégies thérapeutiques dans cette étude n’impose une biopsie de confirmation avant le traitement chirurgical ou non chirurgical. Cette étude a déterminé que la stratégie la plus rentable impliquait l’utilisation de PET après un examen de CT avec des résultats positifs ou négatifs. Le PET résultats puis ont été utilisés pour prendre des décisions concernant la biopsie, la chirurgie ou la chimiothérapie. Des résultats similaires ont été démontrées dans des études de l’italien (29 ), Canadien (106 ), Et l’allemand (107 ) les systèmes de soins de santé. Indépendamment de l’utilisation de médiastinoscopie, le PET pour l’évaluation de la maladie médiastin dans le CBNPC a été démontré être rentable dans plusieurs modèles de soins de santé.

DÉTECTION DE métastase à distance

La présence de métastases à distance est classée comme maladie de stade IV, ce qui exclut un patient de la possibilité d’une résection chirurgicale curative. Le patient est donc prescrit un traitement palliatif. Un avantage inhérent du PET est l’utilisation de la numérisation de tout le corps, ce qui facilite l’enquête sur une zone beaucoup plus grande que ce qui est possible avec les méthodes radiographiques couramment utilisées (Fig. 8). Les métastases à distance impliquent généralement la glandes surrénales, les os, le foie et le cerveau (108 ). De nombreuses études ont démontré la capacité de 18 F-FDG pour détecter les métastases à distance du cancer du poumon avec une plus grande spécificité que possible imagerie conventionnelle, y compris CT (109 ). La fréquence moyenne des métastases extrathoraciques dans ces études était de 13%. Dans 18% des cas, la gestion des résultats de PET modifiée. Comme prévu, la fréquence des métastases à distance a été montré à augmenter avec des étapes plus élevées: 7,5% au stade I, 18% au stade II, et 24% au stade III (110 ).

Le cancer du poumon avec métastases osseuses. masse hypermétabolisme pulmonaire cavitaire est vu dans le lobe supérieur gauche (A-C). image intensité de projection maximale (A) montre des lésions supplémentaires dans le thorax controlatéral et de la hanche. accent supplémentaire de hypermétabolisme est vu dans le cou fémorale droite (A-C) et correspond à une lésion lytique subtile sur CT. Images axiales (C) montrent hypermétabolisme dans postérieure droite 8 côtes, sans changements osseux sur CT.

Comme indiqué précédemment, les glandes surrénales et le foie sont les sites les plus communs de métastases extrathoraciques dans le cancer du poumon. Au moment de la présentation, jusqu’à 10% des patients présentent une masse surrénale. Environ les deux tiers de ces masses bénignes (111, 112 ). Dans une étude de 27 patients avec 33 masses surrénales, la capacité de PET de différencier les tumeurs bénignes des masses surrénales malignes a été étudiée (113 ). La sensibilité de la TEP pour détecter les métastases surrénales a été de 100% et la spécificité était de 80%. Une étude ultérieure des lésions de la surrénale a démontré une sensibilité de 100%, une spécificité de 94% et une précision de 96% pour la détection des métastases (114 ). L’évaluation des métastases hépatiques par PET est moins bien étudié. Les métastases hépatiques sont rarement le seul site démontrable de la maladie métastatique (9 ).

Dans une étude portant sur 110 patients atteints de NSCLC, 18 F-FDG a été comparée à la scintigraphie osseuse méthylène diphosphonate pour l’évaluation des métastases osseuses (115 ). 18 F-FDG a une spécificité plus élevée pour la détection des métastases osseuses (98% contre 61%). Certaines études supplémentaires ont montré une spécificité plus élevée (116, 117 ) Et d’autres ont démontré une plus grande précision (115, 118, 119 ). Marom et al. (120 ) A constaté que, par rapport à la scintigraphie osseuse, 18 F-FDG PET avait une sensibilité plus élevée, mais une spécificité équivalente pour 90 patients qui ont subi les deux études. Fogelman et al. (121 ) A examiné la littérature sur ce sujet et a conclu que, en ce qui concerne le cancer du poumon, 18 F-FDG PET avait une sensibilité similaire à celle de la scintigraphie osseuse, mais une spécificité plus élevée que celle de la scintigraphie osseuse. L’avantage pratique de 18 F-FDG PET sur la scintigraphie osseuse reste controversée. Mécanistique, il existe différents modes de capture en relation avec la morphologie de la lésion: lytiques, sclérotique ou mixtes (121 ). Comme l’a démontré dans une étude des patients atteints de cancer du sein avec métastases osseuses, 18 F-FDG PET semble avoir l’avantage de détecter des lésions ostéolytiques, alors que la scintigraphie osseuse a l’avantage de la détection des lésions ostéoblastiques (122 ).

La détection de métastases cérébrales par PET a également été évaluée. Dans une étude de 1026 patients atteints de multiples tumeurs malignes différentes, les métastases cérébrales ou crâne insoupçonnables ont été détectés dans seulement 0,4% des patients (123 ). Le PET est moins efficace que la CT ou IRM pour la détection des métastases cérébrales.

restadification

L’avantage de la détermination d’une réponse métabolique à la thérapie sur une réponse morphologique a conduit à l’enquête de la TEP pour le restadification du NSCLC. Les critères de restadification conventionnelle ont été déterminées par l’Organisation mondiale de la santé et plus tard modifiés par l’Institut national du cancer et de l’Association européenne pour la recherche et le traitement du cancer. La réponse tumorale est définie comme une réduction de la plus grande dimension de la tumeur induite par un traitement par 30% (124 ). réponses complètes et partielles sont déterminées par la quantité de réduction de la taille tumorale. Mesurer et évaluer la réponse au traitement morphologique est loin d’être idéal. Une réponse morphologique à la thérapie se produit généralement sur plusieurs semaines à quelques mois. Dans l’intervalle, les patients atteints de tumeurs non répondantes sont traités sans bénéfice. En outre, l’évaluation morphologique peut être imprécis en raison de la formation de tissu cicatriciel péritumorale et un œdème, qui peut masquer la régression de la tumeur (125 ).

PET a été étudiée dans 3 scénarios différents: restaging après traitement néoadjuvant, l’évaluation précoce de la réponse au traitement, et restadification après la fin du traitement. Dans le premier scénario, le PET peut être utilisé après la chimiothérapie ou radiochimiothérapie induction d’évaluer pour la résécabilité de la tumeur. Peu d’études ont été réalisées pour examiner la fiabilité de la TEP dans l’évaluation médiastinale « downstaging. » D’après les études qui sont disponibles, il semble qu’il y ait une grande variabilité dans les résultats (97 ). Les études évaluant une réponse pathologique complète semblent avoir des taux de faux-positifs et faux négatifs élevés (126 -129 ). Le deuxième scénario a été étudié dans une étude de 57 patients qui ont été évalués par PET 1 sem avant et 3 semaines après le premier cycle de chimiothérapie (130 ). Il a été constaté qu’une réduction de l’activité métabolique en corrélation étroite avec le résultat final du traitement. Une réponse métabolique précoce prédit une meilleure survie et une mauvaise réponse prédit la progression de la maladie dans les 3 premiers cycles de chimiothérapie. L’impact de cette évaluation sur la morbidité et le coût des tumeurs non répondantes suggère beaucoup de mérite dans cette stratégie. Le troisième scénario est le scénario le plus couramment effectuées pour restadification. De nombreuses études ont mis en évidence une forte spécificité pour la caractérisation du tissu tumoral viable et cicatrice après le traitement (109 ). En outre, Patz et al. ont montré que 18 F-FDG a une valeur pronostique et présente une forte corrélation avec les taux de survie des patients atteints d’un cancer du poumon traité; patients avec positifs 18 résultats PET F-FDG ont un pronostic nettement plus mauvais que les patients avec des résultats négatifs (131 ). Hicks et al. a démontré un impact significatif de PET sur la poursuite de la gestion, avec des changements majeurs ont été réalisés dans 63% des cas étudiés (82 ).

RADIOTHÉRAPIE PLANIFICATION

La radiothérapie implique actuellement la planification à base de CT pour fournir un rayonnement sélectivement à une tumeur. Dans le cancer du poumon, la poitrine est un domaine critique pour la planification en raison des structures vitales à proximité de ports de traitement de traitement. Limiter le rayonnement strictement tissu tumoral peut être presque impossible, et les tissus non ciblés sont inévitablement affectés. PET a été étudiée pour les volumes de traitement de raffinage en vue de les limiter à permettre une augmentation de la dose pour les tissus cibles et une réduction de la toxicité pour les tissus non ciblés. Dans une étude rétrospective de 34 patients, Nestle et al. a déterminé que l’utilisation du PET aurait conduit à une réduction substantielle de la taille des portails de rayonnement (132 ). De multiples études ont démontré des changements importants dans les volumes cibles après la planification avec le PET (133 -137 ).

pLEURAL MALADIE

18 F-FDG PET a été utilisé pour évaluer le liquide pleural et les masses pleurales des preuves de malignité. Erasmus et al. évalué 25 patients suspects épanchement pleural malin (138 ). Ils ont rapporté la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive de 95%, 67% et 95%, respectivement. Avec une valeur prédictive positive élevée, 18 F-FDG PET est susceptible d’améliorer la mise en scène chez les patients atteints de NSCLC. Une étude plus récente de 92 patients a comparé l’utilité de 18 F-FDG PET avec celle de CT dans la différenciation des bénignes des épanchements pleuraux malignes (139 ). Un total de 71% des épanchements pleuraux vus sur CT étaient indéterminée pour une tumeur maligne. Avec 18 F-FDG PET, la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive était de 100%, 71% et 63%, respectivement. La différence entre les valeurs prédictives positives peut être attribuable au plus grand nombre de épanchements pleuraux bénins inclus dans l’étude plus récente. Malgré quelques différences dans les résultats, 18 F-FDG a été jugée utile pour l’évaluation des suspects épanchements pleuraux malins (fig. 9). 18 F-FDG PET sera probablement fournir des informations complémentaires à celles obtenues avec d’autres méthodes, parce que les résultats de l’analyse cytologique fluide ont été signalés à être positif pour seulement 66% des épanchements pleuraux malignes du NSCLC (140 ).

épanchement pleural malin en hémithorax droit. Hypermétabolisme est associée à cette effusion, conformément à l’effusion pleurale maligne.

CT est couramment utilisé pour diagnostiquer, stade, et surveiller la réponse au traitement pour le mésothéliome pleural malin (MPM). Les résultats du scanner associés au mésothéliome comprennent un épanchement pleural unilatéral, épaississement pleural nodulaire, interlobaires fissure épaississement et l’invasion tumorale de la paroi thoracique, du médiastin, et le diaphragme (141 ). Dans une étude de 20 patients, CT a montré ses limites dans l’évaluation de la paroi thoracique, transdiaphragmatique, et la participation péritonéale, ainsi que l’implication du médiastin (142 ). Plusieurs études ont démontré une élévation suffisante 18 F-FDG accumulation dans les mésothéliomes pleuraux malins pour distinguer bénigne de la maladie pleural malin (143 -146 ). Dans une étude de 15 patients atteints de MPM, a évalué l’impact du PET sur la mise en scène (147 ). Pour 13% des patients, la mise en scène de la maladie a augmenté, alors que pour 27% des patients, la mise en scène de la maladie a diminué, ce qui conduit à la conclusion que 18 F-FDG PET a joué un rôle utile dans la mise en scène. Erasmus et al. évalué le rôle de la TEP / CT chez les patients qui avaient MPM et qui étaient en cours d’évaluation pour la chirurgie (de pneumonectomie extrapleural) (148 ). Cette étude de 29 patients a déterminé que PET / CT peut améliorer la précision de la mise en scène M, ce qui entraîne une sélection plus appropriée des candidats à la chirurgie. Erasmus et al. trouvé les limites de PET en T mise en scène et N mise en scène. Une enquête plus poussée est nécessaire pour déterminer les utilisations spécifiques de PET dans la mise en scène de MPM. En plus de la mise en scène, le 18 F-FDG peut être utile dans le pronostic des patients atteints de MPM. Flores a évalué le risque de mortalité par MPM chez 65 patients et a déterminé que les patients atteints de tumeurs avec un SUV de plus de 4 avaient un 3,3 fois plus de risque de décès que les patients avec des tumeurs avec un SUV inférieur (149 ).

ÉVALUER TEP

Lors de l’examen des études TEP thoracique, il est utile de revoir les régions de l’absorption physiologique 18 F-FDG, des variantes normales, et les causes bénignes de 18 F-FDG. Domaines intéressant directement PET thoracique sont le cou, le thorax et l’abdomen supérieur. Le tableau 6 décrit les résultats faussement positifs potentiels le 18 F-FDG PET. Communément démontré physiologique 18 F-FDG est vu dans les glandes salivaires, les cordes vocales, le cœur et les organes solides de l’abdomen. 18 F-FDG a été démontrée dans les parois de l’aorte et des gros vaisseaux. Cette constatation est en corrélation avec l’âge et l’hypercholestérolémie du patient et peut représenter des zones d’athérosclérose (150 -152 ). L’œsophage peut montrer physiologique absorption 18 F-FDG ou l’absorption dans les domaines de l’œsophagite, l’oesophage de Barrett, et le reflux gastro-oesophagien (153 ). Le thymus montre généralement l’absorption physiologique 18 F-FDG chez les enfants de moins de 13 ans vieux. L’absorption dans le thymus peut aussi être observée après une chimiothérapie (154 ). hyperplasie thymique est considérée comme due à des médicaments chimiothérapeutiques entraînant une augmentation de l’absorption chez les patients jusqu’à 30 ans vieux (155 ). l’absorption musculaire physiologique peut se produire à partir de la contraction musculaire pendant traceur absorption. l’absorption musculaire couramment observé se produit dans les muscles trapèzes, scalenius, Génioglosse, sterno, paravertébraux et diaphragme. Hickeson et al. ont montré que les patients souffrant d’une maladie pulmonaire obstructive chronique peuvent être prédisposés à avoir thoracique et l’absorption musculaire abdominale (156 ). Diffuse l’absorption musculaire peut être causée iatrogène. L’administration de l’insuline avant l’injection de 18 F-FDG a augmenté de manière diffuse provoque l’absorption du muscle squelettique (157 ). La graisse brune est un site bien décrit de l’absorption physiologique 18 F-FDG généralement situé dans le col de l’utérus, axillaire, paravertébrale, médiastinale, et les régions abdominales. La distribution est généralement bilatérale et symétrique, mais peut être asymétrique et focale (158 ). Les joints et les os peuvent présenter 18 F-FDG des processus inflammatoires ou arthritiques (159 ). absorption osseuse anormale peut aussi montrer des tumeurs osseuses bénignes et malignes, ostéomyélite, fractures aiguës, la maladie de Paget, infarctus osseux, pseudofractures, et les blessures de poststernotomy (160 ). Diffusément augmentation de l’absorption osseuse a été associée à l’administration de facteurs de stimulation des colonies (161 ). causes iatrogènes multiples de 18 F-FDG ont été rapportés; ceux-ci comprennent l’absorption axillaire nodal de l’infiltration d’une dose et pericatheter absorption 18 F-FDG de trachéotomie, les cathéters veineux centraux, des tubes de la poitrine, des tubes de gastrostomie, et d’autres tubes de drainage. Diverses interventions peuvent produire l’absorption dans la cicatrisation des plaies; ceux-ci comprennent sternotomie, biopsies, médiastinoscopie, thoracotomie et talcage (Fig. 10). Radiation a été montré pour produire pneumonite (Fig. 11) ainsi que l’oesophagite. Asymétrique absorption des cordes vocales peut être causé par la paralysie de l’une des cordes vocales par la compression du nerf laryngé récurrent. L’un des traitements de la paralysie des cordes vocales, ce qui implique Téflon (DuPont) par injection, peuvent également provoquer une focale de 18 F-FDG (162 ).

Pleurodèse. CT démontre laissé un épaississement pleural postérieur. Hypermétabolisme est associée à cette zone d’épaississement pleural. D’autres sites de hypermétabolisme pleural ont été observés tout au long de la gauche espace pleural sur les images du corps entier. Patient avait eu pleurodesis dans le passé, conformément aux conclusions actuelles.

TUMEUR EVALUATION

Une comparaison qualitative de l’absorption de la tumeur peut être suffisante pour déterminer si une tumeur viable est présent après le traitement. Une analyse quantitative peut être nécessaire pendant le traitement pour prédire la réponse tumorale ultérieure (125 ). Le tableau 7 énumère les facteurs impliqués dans l’absorption de la tumeur de 18 F-FDG. d’autres facteurs multiples, mis à part le métabolisme de la tumeur, affectent 18 F-FDG (163, 164 ). L’effet partiel volume résultant de la résolution spatiale limitée du PET provoque une sous-estimation de l’activité réelle actuelle. Il a été montré que seulement 60% de l’activité maximale est mesurée dans une lésion à 1,5 fois la résolution spatiale de la caméra TEP. Seulement à 4 fois la résolution spatiale ne la différence entre l’activité maximale mesurée et l’activité réelle devient inférieure à 5% (165 ). Le traitement ou «lissage» des images avec un filtre gaussien diminue également la résolution d’image et apparente 18 F-FDG.

Les facteurs qui peuvent affecter mesurées 18 F-FDG dans les tumeurs (125 )

l’absorption tumorale de 18 F-FDG augmente avec l’augmentation du temps entre l’injection et l’analyse. Les niveaux de glucose provoquent des changements dans 18 F-FDG en raison de la concurrence directe avec le glucose pour l’accumulation. Enfin, le 18 F-FDG est pas identique au glucose. 18 F-FDG et de glucose diffèrent dans le taux de phosphorylation, le transport et le volume de distribution. Pour quantifier le taux de métabolisme du glucose, un facteur de conversion est utilisé, mais cette constante varie également avec le type de tissu examiné. Le tableau 8 résume les sources communes de SUV erreur de mesure.

Sources communes des erreurs dans la mesure des SUV (125 )

DIRECTIONS FUTURES

Comme mentionné précédemment, il existe de multiples pistes d’enquête qui pourraient être utilisés pour améliorer la capacité de la TEP pour diagnostiquer et les tumeurs malignes de stade. Une avenue qui a reçu une attention améliore la coregistration des tumeurs du poumon sur le PET / CT. Dans une étude de 8 patients atteints de 13 tumeurs thoraciques, les chercheurs ont comparé les VUS des tumeurs déterminées par la correction d’atténuation avec scanner hélicoïdal classique (HCT) par rapport à CT moyenne avec synchronisation respiratoire (ACT) (166 ). Une différence de plus de 50% dans le SUV maximale a été démontrée entre l’HCT et les données d’ACT pour 4 des 13 tumeurs. Une réduction significative des erreurs de repérage diaphragmatique a aussi été trouvé avec les images d’ACT. Les chercheurs ont conclu que l’ACT fournit une carte d’atténuation plus précise pour les SUV quantification. Une enquête plus poussée est nécessaire, mais il semble que la synchronisation respiratoire fournit des améliorations possibles dans les évaluations quantitatives et qualitatives des tumeurs malignes thoraciques.

Une deuxième voie d’enquête porte sur le traitement d’image et de formats d’affichage pour une meilleure détectabilité du lecteur. Dans une étude de 15 patients avec 21 tumeurs intraluminaux, les chercheurs ont comparé la détectabilité et la localisation de ces lésions par PET / bronchoscopie virtuelle classique CT et TEP / CT et colonography (167 ). Les données ont démontré 100% de détection des lésions sur les images virtuelles en 3 dimensions par rapport à des images axiales et ont démontré des améliorations subjectives. Ce travail initial montre le potentiel d’amélioration qui peut être obtenu en détectabilité et la localisation par l’utilisation de modes d’affichage en 3 dimensions avec des images fusionnées TEP / CT.

Une troisième voie d’enquête est la détermination de l’avantage potentiel d’autres radiotraceurs TEP par rapport au bénéfice de 18 F-FDG. Autres radiotraceurs, tels que 18 F-fluorothymidine (18 F-FLT) et 18 F-fluorocholine (18 F-FCH), sont étudiés pour une utilisation dans le cancer du poumon. Buck et al. (168 ) Par rapport au diagnostic et stadification du cancer du poumon avec 18 F-FDG et 18 F-FLT chez 43 patients. Ils ont conclu que 18 F-FLT avait une spécificité plus élevée pour les tumeurs malignes du poumon; cependant, 18 F-FLT était moins précis pour N mise en scène et M mise en scène. Cobben et al. (169 ) Par rapport 18 F-FLT et 18 F-FDG chez 17 patients avec NSCLC. 18 F-FLT a démontré un SUV maximale significativement plus faible que dans le CPNPC fait 18 F-FDG. Ils ont conclu que 18 F-FLT n’a pas été utile dans la mise en scène ou restadification du NSCLC. De même, 18 F-FCH a été comparée à 18 F-FDG comme agent d’imagerie de tumeurs potentiellement utiles. Tian et al. (170 ) Par rapport 18 F-FCH et 18 F-FDG dans les 38 patients atteints de diverses tumeurs, y compris les 6 patients atteints d’un cancer du poumon. Ils ont trouvé l’absorption de radiotraceurs similaire dans les tumeurs connues, sans nette amélioration avec 18 F-FCH plus de 18 F-FDG. Ni 18 F-FLT, ni 18 F-FCH a montré une nette amélioration de plus de 18 F-FDG à ce moment; par conséquent, ils ne jouent aucun rôle à l’heure actuelle.

Notes

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  • Reçu pour publication Novembre 1 2005.
  • Accepté pour publication Janvier 20 2006.

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