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Leucémie Un aperçu pour primaire ...

Leucémie: Un aperçu pour les soins primaires

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La leucémie est une prolifération clonale de cellules souches hématopoïétiques dans la moelle osseuse. Les quatre grands sous-types les plus susceptibles d’être rencontrées par les médecins de soins primaires sont lymphoblastique aiguë, aiguë myéloïde, lymphoïde chronique, et myéloïde chronique. La leucémie lymphoblastique aiguë survient plus souvent chez les enfants, tandis que les autres sous-types sont plus fréquents chez les adultes. Les facteurs de risque incluent une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux tels que l’exposition aux rayonnements ionisants. Les symptômes ne sont pas spécifiques et comprennent la fièvre, la fatigue, la perte de poids, des douleurs osseuses, des ecchymoses ou des saignements. Une numération globulaire complète révèle habituellement leucocytose et d’autres lignées cellulaires anormalement élevées ou déprimés. Les patients atteints de leucémie soupçonnés devraient être renvoyés rapidement à un hématologue-oncologue. Le diagnostic est confirmé par un examen plus approfondi de la moelle osseuse ou du sang périphérique. Le traitement peut inclure la chimiothérapie, la radiothérapie, des anticorps monoclonaux, ou transplantation de cellules hématopoïétiques souches. Les complications du traitement incluent le syndrome de lyse tumorale et les infections graves de l’immunosuppression. survivants de leucémie doivent être étroitement surveillés pour des tumeurs malignes secondaires, les complications cardiaques et des troubles endocriniens tels que le syndrome métabolique, l’hypothyroïdie et l’hypogonadisme. Les taux de survie à cinq ans sont les plus élevés chez les patients plus jeunes et chez les patients atteints de leucémie myéloïde chronique ou de leucémie lymphoïde chronique.

La leucémie est un cancer fréquent chez les enfants et les adultes qui se produit lorsque des modifications dans les processus de régulation cellulaire normale provoquent une prolifération incontrôlée des cellules souches hématopoïétiques dans la moelle osseuse. Le taux de leucémie aux Etats-Unis l’incidence ajusté selon l’âge est de 12,8 pour 100.000 personnes chaque année.1 La prévalence de la leucémie est généralement plus élevé chez les Blancs et chez les hommes, et augmente avec âge.1 Environ un dans 70 personnes développe une leucémie ou dans son son vie.1 Les quatre sous-types de leucémie le plus souvent rencontrés par les médecins de soins primaires sont lymphoblastique aiguë, aiguë myéloïde, lymphoïde chronique, et myéloïde chronique. Les médecins de famille devraient être en mesure de reconnaître les présentations communes de leucémie, effectuer l’évaluation initiale de diagnostic, et de comprendre comment prendre soin des survivants de la leucémie.

SORT: PRINCIPALES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE

La leucémie lymphoïde chronique doit être suspectée chez les personnes âgées avec un nombre de globules blancs dans le sang nettement élevée et une hypertrophie du foie ou de la rate.

Facteurs de risque

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Plusieurs syndromes génétiques, y compris le syndrome de Down et la neurofibromatose, sont associés à un risque accru de leucémie infantile aiguë lymphoblastique et Personnes leukemia.2 myéloïde aiguë exposés à des rayonnements, tels que les survivants de la bombe atomique, les travailleurs en radiation médicale avant 1950 ionisants, et les patients atteints de cancer qui reçoivent des traitements de radiothérapie, ont un risque accru de développer une leucémie lymphoblastique aiguë, la leucémie myéloïde aiguë et leukemia.2 myéloïde chronique. 3 Les résultats d’études épidémiologiques suggèrent que la quantité de rayonnement provenant de deux ou trois tomographie assistée par ordinateur est associé à une augmentation statistiquement significative du risque de cancer, y compris la leucémie, avec un risque plus élevé chez les jeunes persons.4

Du travail et de l’exposition environnementale au benzène (un produit chimique utilisé dans la fabrication de peintures et plastiques, et libéré à la combustion du pétrole et du charbon) est un facteur de risque établi pour la leucémie chez les adultes, en particulier leukemia.5 myéloïde aiguë. l’exposition aux pesticides 6 des ménages in utero et dans les trois premières années de la vie a été associée à un risque accru de l’enfance leukemia.6 lymphoblastique aiguë L’obésité peut également augmenter le risque. Les données agrégées à partir d’une méta-analyse des études de cohorte suggèrent qu’une augmentation de 5 kg par m 2 de l’indice de masse corporelle est associée à une augmentation relative de 13% du risque de leukemia.7 Une histoire de malignité hématologique est aussi un facteur de risque pour l’élaboration d’un autre sous-type de leucémie plus tard dans vie8

Présentation clinique

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LEUCÉMIE AIGUË

Enfants. Selon trois rétrospectives de cas de leucémie infantile (dont 75% à 100% des cas étaient leucémie lymphoblastique aiguë), les signes et les symptômes de présentant la common comprennent la fièvre (17% à 77%), de la léthargie (12% à 39%), et des saignements (10% à 45%). 9 &# X2013; 11 Environ un tiers des enfants avaient des symptômes musculo-squelettiques, en particulier dans la colonne vertébrale et des os longs, 9 &# X2013; 11 75% avaient une hypertrophie du foie ou de la rate, et près de 60% avaient lymphadenopathy.9. 10 L’atteinte du système nerveux central est présent dans environ 7% des enfants à diagnosis.10

Adultes. comptes de la leucémie myéloïde aiguë pour 80% de la leucémie aiguë chez les adultes adults.12 également présenter des symptômes tels que fièvre, fatigue et perte de poids. Ils peuvent avoir des symptômes liés à l’anémie, comme l’essoufflement ou des douleurs thoraciques ou des symptômes liés à la thrombocytopénie, tels que des ecchymoses excessive, saignements de nez, ou des règles abondantes chez les femmes. Les adultes sont moins susceptibles de présenter des douleurs osseuses. Hépatosplénomégalie et lymphadénopathie sont rares chez les adultes atteints de leucémie myéloïde aiguë, mais sont présents dans environ 50% des adultes avec leukemia.12 lymphoblastique centrale atteinte du système nerveux aiguë survient chez environ 5% à 8% des adultes avec leukemia.12 lymphoblastique aiguë

LEUCÉMIE CHRONIQUE

Les sous-types de leucémie chronique se produisent presque exclusivement chez les adultes. Les patients atteints de leucémie chronique peuvent être asymptomatiques au moment du diagnostic. Environ 50% des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique et 20% des patients atteints de leucémie myéloïde chronique reçoivent le diagnostic d’ailleurs quand leucocytose marquée se trouve sur un compte de sang complet obtenu pour une reason.13 sans rapport. 14 Les symptômes constitutionnels sont moins fréquents, survenant chez 15% des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique et environ un tiers des patients atteints de leukemia.13 myéloïde chronique. 14 Hépatosplénomégalie et lymphadénopathie sont les résultats d’examens physiques communs chez les personnes atteintes leukemia.14 lymphoïde chronique Splénomégalie est fréquente chez les personnes souffrant de leucémie myéloïde chronique; dans une grande étude, rétrospective, 75% des patients avaient un saignement de spleen.13 palpable et les ecchymoses sont caractéristiques PRÉSENTATION moins fréquentes dans les sous-types de leucémie chronique. Caractéristiques des principaux sous-types de leucémie sont énumérés dans le tableau 1 0,1. 9 &# X2013; 18

Caractéristiques des principaux sous-types de leucémie

Constatations de laboratoire et de diagnostic

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Si la leucémie est suspectée, une numération globulaire complète devrait être obtenue. leucocytose marquée, souvent supérieure à 100.000 globules blancs par &# X3bc; L (100,0 x 10 9 par litre), est la marque de fabrique laboratoire découverte dans la leucémie myéloïde chronique et la leucémie lymphocytaire chronique. Plus de 96% des patients atteints de leucémie myéloïde chronique ont des globules blancs qui compte plus de 20.000 par &# X3bc; L (20,0 × 10 9 par litre), contre seulement 34% à 38% des patients atteints de leucémie myéloïde aiguë ou leukemia.9 lymphoblastique aiguë. 10. 13 La leucémie aiguë peut aussi présent avec leucopénie, associée à une anémie ou une thrombocytopénie. D’autres tests initiaux de laboratoire utiles comprennent la mesure des électrolytes sériques et de créatinine niveaux, tests de la fonction hépatique et des études de coagulation. Si le patient semble malade ou est fébrile, le médecin doit évaluer pour l’infection par l’analyse d’urine, culture d’urine, des cultures de sang, et la radiographie thoracique.

La prochaine étape dans le diagnostic implique un frottis de sang périphérique et habituellement un échantillon de moelle osseuse (une aspirés ou biopsie core). Figure 1 détaille les étapes initiales dans l’évaluation d’une éventuelle leukemia.15 &# X2013; 17

L’évaluation de la leucémie possible

L’algorithme pour l’évaluation d’une éventuelle leucémie. (CMV = cytomégalovirus, le virus EBV = Epstein-Barr, le virus de l’immunodéficience humaine = VIH. WBC = globules blancs)

Informations références 15 à 17.

L’évaluation de la leucémie possible

L’algorithme pour l’évaluation d’une éventuelle leucémie. (CMV = cytomégalovirus, le virus EBV = Epstein-Barr, le virus de l’immunodéficience humaine = VIH. WBC = globules blancs)

Informations références 15 à 17.

LEUCÉMIE AIGUË

La leucémie aiguë doit être suspectée quand un frottis de sang ou de moelle osseuse spécimen périphérique est surpeuplée avec des cellules blastiques (la première forme de cellules précurseurs hématopoïétiques). Classiquement, la leucémie myéloïde aiguë est caractérisée par la présence de tiges Auer sur un frottis périphérique. Cependant, parce que Auer ne sont généralement pas détectés, immunophénotypage par cytométrie de flux et d’essai cytogénétique sont nécessaires pour distinguer les sous-types de leucémie aiguë comme la leucémie myéloïde aiguë ou leukemia.15 lymphoblastique aiguë. 16 Le tableau 2 décrit les méthodes actuelles de diagnostic en laboratoire du sous-type de leucémie.

Tests de laboratoire communs pour l’évaluation des Leukemia

LEUCÉMIE CHRONIQUE

Le diagnostic de la leucémie lymphocytaire chronique est basée sur une expansion clonale d’au moins 5.000 lymphocytes B par &# X3bc; L (5,0 x 10 9 par litre) dans le sang périphérique, confirmé par immunophénotypage. Un échantillon de moelle osseuse ne sont pas requis pour le diagnostic de la leucémie lymphocytaire chronique, mais peut être obtenue pour déterminer l’étendue de l’implication de la moelle osseuse pour prognosis.17 Le diagnostic de la leucémie myéloïde chronique exige un test cytogénétique moléculaire ou de la moelle osseuse ou du sang périphérique d’un particulier anormalité appelé le chromosome de Philadelphie, ou la fusion gene.16 BCR-ABL1 dans la leucémie myéloïde chronique, une translocation réciproque entre les chromosomes 9 et 22 aboutit à la formation du gène de fusion BCR-ABL1 qui perturbe les processus de régulation de cellules normales de la moelle osseuse . Le chromosome 22 raccourci (Philadelphia chromosome) est trouvé dans 95% des patients atteints de leukemia.19 myéloïde chronique Les 5% restants des patients ont une réarrangement chromosomique différente, mais toujours former le gène anormal de fusion BCR-ABL1.

Traitement

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Un patient avec une suspicion de leucémie devrait être renvoyée à un hématologue-oncologue pour confirmer le diagnostic et de commencer le traitement. Le traitement de la leucémie aiguë peut inclure la chimiothérapie, la radiothérapie, les anticorps monoclonaux, ou hématopoïétiques transplantation de cellules souches. Le type de traitement dépend du sous-type de leucémie, les résultats cytogénétiques et moléculaires, l’âge du patient, et les comorbidités.

Stade précoce de la leucémie lymphoïde chronique (à savoir l’absence d’anémie ou une thrombocytopénie et moins de trois domaines d’envahissement ganglionnaire) peut être contrôlée sans traitement. la maladie active étape est définie comme une aggravation de thrombocytose, thrombocytopénie, ou l’anémie; lymphadénopathie ou splénomégalie progressive; ou la présence de symptoms.17 constitutionnel

La découverte d’inhibiteurs de tyrosine kinase a révolutionné le traitement de la leucémie myéloïde chronique. Le gène de fusion anormal créé par la translocation des chromosomes 9 et 22 codes de tyrosine-kinase, une enzyme qui active des cascades de transduction de signaux qui entraînent la prolifération cellulaire incontrôlée. Cette approche ciblée d’inhiber l’enzyme tyrosine kinase est non curatif, mais peut maintenir le contrôle à long terme de la maladie, sans les effets secondaires de la chimiothérapie. le traitement curatif consiste en transplantation de cellules hématopoïétiques souches, qui est habituellement réservée aux patients plus jeunes ou lorsque la maladie ne répond pas à la tyrosine kinase inhibitors.20

Complications de traitement

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Le syndrome de lyse tumorale se produit à la suite d’une chimiothérapie (ou rarement spontanée) lorsque la destruction cellulaire généralisée libère son contenu intracellulaire dans la circulation sanguine. Le résultat est le potassium, le phosphore, l’acide urique, et les niveaux d’azote uréique du sang. Le traitement vise à prévenir l’insuffisance rénale, et comprend l’administration par voie intraveineuse agressive liquide, plus allopurinol (Zyloprim) ou rasburicase (Elitek), une urate oxydase recombinante qui décompose acid.21 urique

Immunosuppression de la chimiothérapie, transplantation de cellules hématopoïétiques souches ou la leucémie elle-même peut augmenter le risque d’infections graves. Chez les patients atteints de leucémie, de la fièvre accompagnée d’une neutropénie (moins de 500 neutrophiles par &# X3bc; L [0,5 × 10 9 pour L]) devrait inciter à une évaluation de la source de l’infection et l’ouverture d’un large spectre antibiothérapie empirique, comme l’imipénème / cilastatine (Primaxin), méropénem (Merrem), pipéracilline / tazobactam (Zosyn ) ou cefepime.22

Pronostic et à long terme Séquelles

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Le pronostic dépend de facteurs tels que l’âge, la comorbidité, la leucémie sous-type et cytogénétique et les caractéristiques moléculaires (tableau 1 1. 9 &# X2013; 18). Les survivants de la leucémie ont un risque accru de cancers ultérieurs, probablement en raison des dommages cellulaires causés par la chimiothérapie ou la radiothérapie. Dans l’étude Childhood Cancer Survivor (une cohorte de plus de 17.000 survivants du cancer infantile en Amérique du Nord traités entre 1970 et 1986), l’incidence cumulative de néoplasme après la leucémie de 30 ans était de 5,6%, et le temps médian jusqu’à la survenue du cancer ultérieur a neuf ans23 Le second néoplasmes les plus communs dans l’enfance survivants de leucémie sont différents sous-types de leucémie, ou de lymphome. Autres tumeurs secondaires comprennent les os, les tissus mous, ou des tumeurs du système nerveux central. Les lignes directrices recommandent le dépistage du cancer selon l’âge et le sexe, la routine numération globulaire complète pour surveiller la rechute ou l’apparition d’une hémopathie maligne subséquente, et un seuil bas pour l’imagerie cérébrale pour des symptômes neurologiques chez les patients qui ont reçu irradiation.8 crânien ou crânio. 24. 25

survivants de l’enfance de la leucémie sont à un risque accru d’ostéonécrose des articulations comme la hanche, l’épaule et du genou. survivants adolescents de la leucémie lymphoblastique aiguë sont à plus haut risque, avec une incidence cumulative de 2,8% sur 20 ans .26 Les lignes directrices recommandent des tests de densité osseuse, un an après les cellules souches hématopoïétiques transplantation.27 traitement avec certains agents chimiothérapeutiques ou rayonnement peut affecter la fonction cardiaque, y compris la fraction d’éjection et la conduction électrique du coeur. Par exemple, 20 à 30 ans après le traitement par des anthracyclines (par exemple la daunorubicine, la doxorubicine [Adriamycin]), 5% à 10% des patients développent congestive Directives coeur de failure.8 recommandent évaluation cardiaque périodique dans la leucémie survivors.28. 29 anomalies endocriniennes sont également fréquents après le traitement de la leucémie, y compris le syndrome métabolique, des anomalies de la fonction thyroïdienne, et l’échec des gonades. Le suivi et le traitement de ces et d’autres complications sont résumées dans le tableau 3 .24. 25. 27 &# X2013; 30

Lignes directrices de surveillance pour la leucémie Survivants

Les auteurs

AMANDA S. DAVIS, MD, est professeur adjoint au programme de résidence en médecine AnMed Family Health à Anderson, SC Au moment où le manuscrit a été écrit, le Dr Davis était un homme dans le développement de la fraternité Faculté dans le Département de médecine familiale à la Université de Caroline du Nord à Chapel Hill School of Medicine.

ANTHONY J. VIERA, MD, MPH, est professeur agrégé au Département de médecine familiale à l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill School of Medicine.

MONICA D. MEAD, MD, est un compagnon de l’hématologie / oncologie à l’Université de Californie&# X2013; Los Angeles David Geffen School of Medicine.

Auteur divulgation: Aucune affiliation financières pertinentes.

Adresse de correspondance Amanda S. Davis, MD, Programme de résidence en médecine familiale AnMed Santé, 2000 East Greenville St. Ste. 3600, Anderson, SC 29621 (e-mail: Amanda.davis1@anmedhealth.org). Réimpressions ne sont pas disponibles auprès des auteurs.

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Cet article fait partie d’une série de la Faculté de développement Fellowship du Département de médecine familiale à l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill. Rédacteur en chef invité de la série est Anthony J. Viera, MD, MPH.

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