Lymphadénopathie et malignité …

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Lymphadénopathie et malignité

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ANDREW W. Bazemore, M.D. et DOUGLAS R. SMUCKER, M.D. M.P.H

Université de Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio

Am Fam Physician. 1 décembre 2002; 66 (11): 2103 à 2111.

Cet article illustre la Focus clinique annuelle AAFP 2002 sur le cancer: la prévention, la détection, la gestion, le soutien et la survie.

Sections article

La majorité des patients présentant une lymphadénopathie périphérique ont des causes facilement identifiables qui sont bénignes ou auto-limitée. Parmi les patients de soins primaires présentant une lymphadénopathie, la prévalence de malignité a été estimée à être aussi faible que 1,1 pour cent. Le défi critique pour le médecin de soins primaires est d’identifier quels cas sont secondaires à des tumeurs malignes ou d’autres maladies graves. Les principaux facteurs de risque de cancer incluent l’âge avancé, ferme, caractère fixe nodal, durée de plus de deux semaines, et l’emplacement supraclaviculaire. La connaissance de ces facteurs de risque est essentiel pour déterminer la gestion de lymphadénopathie inexpliquée. En outre, un historique complet de l’exposition, l’examen des symptômes associés, et une aide complète d’examen régional de déterminer si la lymphadénopathie est d’origine bénigne ou maligne. Adénopathie idiopathique sans signes ou symptômes d’une maladie grave ou un cancer peut être observée pendant un mois, après quoi les essais ou la biopsie spécifiques doivent être effectuées. Alors que les technologies de hematopathologic modernes ont amélioré les rendements de diagnostic de l’aiguille fine, biopsie chirurgicale reste la procédure de diagnostic initial de choix. L’évaluation globale de la lymphadénopathie, en mettant l’accent sur les résultats de malignité, ainsi qu’une approche du patient avec lymphadénopathie inexpliquée, sera examinée.

Lymphadénopathie, qui est définie comme une anomalie dans la taille ou la nature des ganglions lymphatiques, est causée par l’invasion ou la propagation des cellules soit inflammatoires ou des cellules néoplasiques dans le noeud. Elle résulte d’une vaste gamme de processus de la maladie (tableau 1), 1 dont les catégories larges sont facilement rappelés en utilisant l’acronyme mnémotechnique &# X201C; MIAMI,&# X201d; représentant M alignancies, nfections I, A, M troubles utoimmune conditions IVERS et inhabituelles, et j’atrogenic causes. Une conclusion commune dans le cadre de consultations externes de soins primaires, lymphadénopathie est généralement expliquée par une blessure ou une infection régionale identifiable. Parmi les maladies graves qui peuvent présenter avec lymphadénopathie, peut-être le plus concernant pour le patient et le médecin aussi bien est la possibilité d’une tumeur maligne sous-jacente.

TABLEAU 1
Diagnostic de Sélectionnez Causes de lymphadénopathie

Le titulaire de droits n’a pas accordé les droits de reproduire cet article dans les médias électroniques. Pour l’élément manquant, voir la version originale imprimée de cette publication.

La prévalence de malignité est considéré comme très faible parmi tous les patients atteints de lymphadénopathie. Peu d’études définissent le risque potentiel de malignité avec adénopathie, mais trois séries de cas soutiennent l’idée que le risque est très faible. Dans deux études, 2. 3 trois 238 et zéro de 80 patients présentant une lymphadénopathie inexpliquée étaient déterminés à avoir des tumeurs malignes, tandis qu’un troisième étude4 rétrospectivement trouvé une prévalence de 1,1 pour cent de malignité chez les patients de soins primaires présentant au bureau avec lymphadénopathie inexpliquée.

Indispensable pour identifier les causes rares mais graves de lymphadénopathie périphérique sont les suivants: une prise de conscience de l’anatomie lymphatique, les modèles de drainage, et le diagnostic différentiel régional; une histoire complète, y compris des facteurs clés tels que l’âge, le lieu, la durée et l’exposition des patients; et un examen physique concentré selon l’emplacement de la lymphadénopathie.

Clues historiques

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AGE ET DURÉE

Le taux d’étiologies malignes de lymphadénopathie est très faible dans l’enfance, mais augmente avec l’âge. Les ganglions lymphatiques sont palpables dès la période néonatale, et la majorité des enfants en bonne santé ont col de l’utérus palpable, inguinale et axillaire adenopathy.5 La grande majorité des cas de lym-phadenopathy chez les enfants est infectieuse ou bénigne etiology.6 Dans un series7 de 628 patients subissant une biopsie ganglionnaire, les causes bénignes ou auto-limitée ont été trouvés dans 79 pour cent des patients âgés de moins de 30 ans, contre 59 pour cent chez les patients de 31 à 50 ans et 39 pour cent chez les plus de 50 ans. Lymphadenopathy qui dure moins de deux semaines ou plus d’un an sans augmentation progressive de la taille a une très faible probabilité d’être neoplastic.8 Les rares exceptions à cette dernière comprend de bas grade lymphomes hodgkiniens et non-hodgkiniens et, parfois, la leucémie lymphoïde chronique .

POSES

Une histoire d’exposition complète est essentielle pour déterminer l’étiologie de la lymphadénopathie. L’exposition à des animaux et des insectes piqueurs, l’utilisation chronique de médicaments, contacts infectieux, et des antécédents d’infections récurrentes sont essentielles à l’évaluation de lymphadénopathie persistante. expositions liées aux voyages et le statut vaccinal doivent être notées, car de nombreuses maladies tropicales ou non endémiques peuvent être associés à la lymphadénopathie persistante, y compris la tuberculose, la trypanosomiase, le typhus des broussailles, la leishmaniose, la tularémie, la brucellose, la peste et la fièvre charbonneuse.

Les expositions environnementales telles que le tabac, l’alcool, et le rayonnement ultraviolet peut soulever des soupçons pour le carcinome métastatique des organes internes, des cancers de la tête et du cou, et des tumeurs malignes de la peau, respectivement. Les expositions professionnelles au silicium ou le béryllium peuvent également conduire à une lymphadénopathie. l’histoire et l’orientation sexuelle sont importants pour déterminer les causes potentiellement transmises sexuellement de adénopathie inguinale et col de l’utérus. Les patients atteints du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ont un large différentiel des causes de lymphadénopathie, et les taux de tumeurs malignes telles que le sarcome de Kaposi et le lymphome non-Hodg-kin sont augmentés dans ce group.9. 10 Antécédents familiaux peut éveiller les soupçons pour certaines causes néoplasiques de lymphadénopathie, tels que les carcinomes du syndrome et le mélanome naevus dysplasique sein ou familial.

Symptômes ASSOCIÉS

Un examen approfondi des systèmes est important dans l’évaluation des adénopathies périphériques. Les symptômes constitutionnels tels que la fatigue, malaise, et de la fièvre, souvent associés à impressionnante adénopathie cervicale et lymphocytose atypique, on voit le plus souvent avec des syndromes de la mononucléose. fièvre importante, des sueurs nocturnes, et la perte de poids inexpliquée de plus de 10 pour cent du poids corporel normal d’un patient sont les &# X201C; B&# X201d; les symptômes de la maladie de Hodgkin, l’augmentation de la fréquence de 8 pour cent des patients ayant une maladie de stade I à 68 pour cent des personnes atteintes de stade IV disease.11 Ces symptômes sont également observées dans 10 pour cent des patients atteints de non-hodgkinien de lymphoma.8

Les symptômes tels que des arthralgies, faiblesse musculaire, ou une éruption cutanée inhabituelle peuvent indiquer la possibilité de maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux, ou dermatomyosite. des questions d’examen plus spécifiques, comme si la douleur se produit dans le domaine de la lymphadénopathie après l’ingestion d’alcool, même limitée, peuvent faire ressortir une constatation rare, mais assez spécifique d’un néoplasme tels que le lymphome de Hodgkin.

examen clinique

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L’examen physique devrait être régionale dirigée par la connaissance des modèles de drainage lymphatique (figures 1 à 3) et devrait comprendre un examen lymphatique complet à la recherche d’une lymphadénopathie généralisée. La peau doit être examiné pour des lésions inhabituelles qui suggèrent la malignité et de lésions traumatiques, qui peuvent être des sites d’inoculation infectieuse. Splénomégalie, tandis que rarement associé à la lymphadénopathie, concentre le différentiel sur un nombre limité de troubles, le plus souvent la mononucléose infectieuse, 8 mais aussi les lymphomes, les leucémies lymphoïdes, et la sarcoïdose.

Les ganglions lymphatiques de la tête et du cou, et les régions qu’ils drainent.

TÊTE ET DU COU lymphadénopathie

Palpables ganglions cervicaux, qui sont généralement appréciable tout au long de l’enfance, ont été observées dans 56 pour cent des examens médicaux pour adultes dans une étude de soins primaires ambulatoires, 12 bien que l’incidence diminuait avec l’âge. La cause la plus fréquente de adénopathie cervicale est l’infection, qui chez les enfants est généralement une infection virale aiguë et auto-limitée. Alors que la plupart des cas se résolvent rapidement, certaines entités telles que des mycobactéries atypiques, la maladie des griffes du chat, la toxoplasmose, la lymphadénite de Kikuchi, la sarcoïdose, et le syndrome de Kawasaki peuvent créer lymphadénopathie persistante depuis plusieurs mois, et peuvent être confondus avec des néoplasmes.

Parmi ce groupe, les nœuds supraclaviculaires sont les plus susceptibles d’être malignes, et doivent toujours être étudiés, même en enfants.5. 13 Dans l’ensemble, la prévalence de malignité dans cette présentation est inconnue, mais les taux de 54-85 pour cent ont été vu dans la série de biopsie reports.7. 14 &# X2013; 16

AXILLAIRE lymphadénopathie

Parce que les membres supérieurs que les ganglions lymphatiques axillaires drain sont généralement exposés à une infection locale et des blessures, la plupart des adénopathies axillaires est non spécifique ou réactive dans l’étiologie. sources infectieuses de lymphadénopathie prolongée telles que la toxoplasmose, la tuberculose, et la mononucléose rarement manifeste avec lymphadénopathie seul, 8 et lymphadénopathie persistante est moins fréquemment trouvés dans les ganglions axillaires que dans la chaîne inguinale.

adénocarcinomes du sein métastase souvent d’abord à la face antérieure et centrale noeuds axillaires, qui peuvent être manifeste avant la découverte de la tumeur primaire. de lymphomes non hodgkiniens rarement manifeste exclusivement ou initialement dans les ganglions axillaires Hodgkin et, 17 bien que cela peut être la première région découverte par le patient. lymphadénopathie antecubital ou épitrochléens peut suggérer un lymphome ou un mélanome de l’extrémité, qui se métastase d’abord à la ipsilatéral nodes.18 lymphatique régional. 19

INGUINAL lymphadénopathie

adénopathie inguinale est commun, avec des noeuds agrandies jusqu’à 1 à 2 cm de diamètre dans de nombreux adultes en bonne santé, en particulier ceux qui passent du temps pieds nus outdoors.19 Bienveillant lymphadénopathie réactive et l’infection sont étiologies les plus courantes, et adénopathie inguinale est faible suspicion de malignité .

Rarement, les lymphomes hodgkiniens premier présents dans ce domaine, 11. 17 comme le font les lymphomes non hodgkiniens. Pénienne et les carcinomes épidermoïdes vulvaires, les lymphomes et les mélanomes peuvent également se produire avec lymphadénopathie dans ce domaine. Lorsque la peau recouvrant est impliqué, le carcinome testiculaire peut conduire à une adénopathie inguinale, 20 qui est présent dans 58 pour cent des patients diagnostiqués avec du pénis ou urétral carcinoma.21 Dans les deux cas, est-ce la conclusion de présentation typique.

lymphadénopathie généralisée

lymphadénopathie généralisée, définie comme une lymphadénopathie trouvée dans deux ou plusieurs régions anatomiques distinctes, est plus probable que adénopathie localisée à provoquer des infections graves, des maladies auto-immunes, et une tumeur maligne disséminée. Il habituellement mérites des tests spécifiques. des causes bénignes courantes comprennent la maladie adénovirale chez les enfants, la mononucléose, et certains produits pharmaceutiques, et ceux-ci peuvent généralement être identifiés avec une histoire et un examen minutieux. adénopathie généralisée se produit fréquemment chez les patients présentant des tumeurs, mais elle est parfois observée chez les patients présentant des lymphomes, des leucémies et des tumeurs solides métastatiques ou avancées disséminées. les lymphomes et les cancers métastatiques plupart Hodgkin progressent généralement à travers des noeuds dans l’ordre anatomique.

Les patients qui sont immunodéprimés et les malades du SIDA ont une grande différence pour lymphadénopathie généralisée, y compris l’infection précoce humaine du virus de l’immunodéficience, la tuberculose est activée, la cryptococcose, le cytomégalovirus, la toxoplasmose, et le sarcome de Kaposi, qui peut présenter avec lymphadénopathie avant que les lésions visibles de la peau appear.22

CARACTERE NODAL ET TAILLE

Les ganglions lymphatiques qui sont difficiles et indolore ont une importance accrue pour les maladies malignes ou granulomateuse et méritent généralement une enquête plus approfondie. Par exemple, les noeuds du lymphome nodulaire sclérosante Hodgkin sont fermes, fixe, circonscrite, et caoutchouteux. Ceci est en opposition à une infection virale, ce qui produit typiquement des noeuds qui sont hyperplasiques bilatéral, mobile non sensible et clairement démarquée. lymphadénopathie douloureuse ou une offre est non spécifique, mais représente généralement une inflammation ganglionnaire d’une infection. Dans de rares cas, une lymphadénopathie douloureuse ou tendre peut résulter d’une hémorragie dans le centre nécrotique d’un noeud néoplasique ou de la pression sur la capsule nodal causée par l’expansion rapide de la tumeur.

Lymphadénopathie est classiquement décrite comme un nœud de plus de 1 cm, bien que cela varie selon la région lymphatique. supraclavicular Palpable, iliaque, ou nœuds poplités de taille et de épitrochléens tous les nœuds de plus de 5 mm sont considérés comme abnormal.5. 23 Il n’y a pas de taille nodal uniforme à laquelle il faut se méfier d’une étiologie néoplasique. Deux series8. 13 ont des diamètres maximales de plus de 2 cm et 1,5 cm, respectivement, en tant que point de départ approprié pour une forte suspicion de maladie maligne ou granulomateuse. L’augmentation de la taille et de la persistance dans le temps sont d’une plus grande préoccupation pour une tumeur maligne à un niveau spécifique de l’élargissement nodal.

DIAGNOSTIC

En utilisant les facteurs ci-dessus comme guide, une histoire complète et un examen physique devrait permettre aux médecins de classer les cas individuels de lymphadénopathie selon l’algorithme de la figure 4 .1 Si les résultats suggèrent, les maladies auto-limitée bénigne, le patient doit être rassuré, les préoccupations abordées , l’histoire naturelle de la maladie a expliqué, et le suivi offert pour adénopathie persistante. Des tests spécifiques est indiquée si l’histoire et l’examen suggèrent les maladies auto-immunes ou plus graves infectieuses (tableau 1) .1 Si néoplasme est suspectée, le travail-up peut impliquer des tests de laboratoire ou de l’évaluation radiologique, la tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et l’échographie, qui a été particulièrement utile pour distinguer les tumeurs bénignes des nœuds malignes chez les patients atteints d’un cancer de la tête et du cou. Cependant, le diagnostic définitif ne peut être obtenue à partir de la biopsie.

Peripheral Lymphadenopathy

Algorithme pour l’évaluation des adénopathies périphériques. (CBC = numération globulaire complète; RPR = reagin rapide de plasma; PPD = dérivé de protéine purifiée; = virus de l’immunodéficience humaine VIH; HBsAg = antigène de surface de l’hépatite B; ANA = anticorps antinucléaires).

Adapté avec la permission de Ferrer R. Lymphadenopathy: diagnostic différentiel et d’évaluation. Am Fam Physician 1998; 58: 1315.

Peripheral Lymphadenopathy

Algorithme pour l’évaluation des adénopathies périphériques. (CBC = numération globulaire complète; RPR = reagin rapide de plasma; PPD = dérivé de protéine purifiée; = virus de l’immunodéficience humaine VIH; HBsAg = antigène de surface de l’hépatite B; ANA = anticorps antinucléaires).

Adapté avec la permission de Ferrer R. Lymphadenopathy: diagnostic différentiel et d’évaluation. Am Fam Physician 1998; 58: 1315.

La tâche la plus difficile pour le médecin de soins primaires se produit lorsque l’histoire initiale et l’examen physique ne sont pas évocateurs d’un diagnostic qui peut être poursuivi avec des tests spécifiques. Utilisation d’un bref cours d’antibiotiques ou de corticostéroïdes chez le patient avec lymphadénopathie inexpliquée est commun. Cependant, il n’y a aucune preuve pour étayer cette pratique, qui doit être évitée car elle peut entraver ou retarder le diagnostic. Le niveau de préoccupation du patient doit être abordée tôt et souvent, avec questionnement provocateur, si nécessaire.

La première étape dans l’évaluation de la lymphadénopathie inexpliquée consiste à examiner les médicaments du patient (tableau 2 1. 8. 19), compte tenu des causes inhabituelles de lymphadénopathie (tableau 3 1. 8. 19), et en réexaminant les facteurs de risque de néoplasie discuté plus tôt. Si un diagnostic est pas suggéré, et le patient est considéré comme faible risque de néoplasme, puis lymphadénopathie régionale peut être observée en toute sécurité. Étant donné le nombre de causes graves de lymphadénopathie généralisée, une recherche minutieuse des indices sur l’étiologie auto-immune ou infectieuse est essentielle, et les tests de laboratoire de dépistage de plusieurs diagnostics difficiles qui pourraient présenter avec lymphadénopathie avant d’autres symptômes peut être justifiée avant l’observation.

Les médicaments qui peuvent causer Lymphadenopathy

Les auteurs

ANDREW W. Bazemore, M.D. est actuellement professeur adjoint au Département de médecine familiale à l’Université de Cincinnati College of Medicine, où il a également obtenu une bourse de perfectionnement du corps professoral et a servi une résidence en médecine familiale. Dr Bazemore a reçu son diplôme de médecine de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill School of Medicine.

DOUGLAS R. SMUCKER, M.D. M.P.H. est professeur agrégé et directeur de recherche au Département de médecine familiale à l’Université de Cincinnati College of Medicine. Dr. Smucker complété ses études médicales et a servi une résidence en médecine familiale au Medical College of Ohio à Toledo. Il a également complété une bourse de recherche en soins primaires et une résidence en médecine préventive à l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill School of Medicine.

Adresse de correspondance Andrew W. Bazemore, Université de Cincinnati M.D. Family Practice, 2446 Kipling Ave. Cincinnati, OH 45239 (e-mail: andrew.bazemore@uc.edu). Réimpressions ne sont pas disponibles auprès des auteurs.

Les auteurs indiquent qu’ils ne disposent pas de conflits d’intérêts. Sources de financement: Aucun n’a été signalé.

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