Neurochirurgie pour Cerebral Aneurysm …

Neurochirurgie pour Cerebral Aneurysm ...

Neurochirurgie pour anévrisme cérébral

Contexte

Le mot anévrisme vient du mot grec aneurysma ("dilatation"). Un anévrisme est une dilatation anormale locale dans la paroi d’un vaisseau sanguin, habituellement une artère, qui se développe en conséquence d’un défaut, une maladie ou une blessure.

Les causes les plus fréquentes d’anévrisme intracrânien comprennent hémodynamiquement induits ou une lésion vasculaire dégénérative, l’athérosclérose (généralement conduisant à fusiforme anévrismes), qui sous-tend la vasculopathie (par exemple, la dysplasie fibromusculaire [FA]) états, et de haute-débit, comme dans une malformation artérioveineuse (MAV) et de la fistule . les causes peu fréquents comprennent les traumatismes, les infections, les médicaments, et les néoplasies (primaires ou métastatiques).

Les anévrismes peuvent être vraies ou fausses. Un faux anévrisme est une cavité bordée par un caillot de sang. Les trois principaux types d’anévrismes intracrâniens vrais sont les suivantes:

anévrismes sacculaire – dégénératifs ou de développement; traumatique; mycosique; oncotique; accréditives liées; liée vasculopathie; et liées à la drogue

Cet article examine les types, la pathologie, l’image clinique et gestion des anévrismes intracrâniens. Pour les ressources d’éducation des patients, consultez le Centre Headache. ainsi que Aneurysm, Brain.

Sacculaire anévrismes: dégénératif ou Developmental

Pathologie

anévrismes sacculaire sont des poches à berrylike qui se posent à partir de points de bifurcation artérielle arrondis, le plus souvent dans le cercle de Willis (voir l’image ci-dessous). Ce sont de véritables anévrismes-qui est, ils sont dilatations d’une lumière vasculaire causée par la faiblesse de toutes les couches de la paroi vasculaire.

flèche blanche sur le noir des marques de cartes site rupture berry anévrisme dans le cercle de Willis (majeur cause d’une hémorragie méningée).

Une paroi artérielle normale comprend les trois couches suivantes:

Intima, qui est la couche la plus interne endotheliale

Médias, qui se compose des muscles lisses

Adventice, la couche la plus extérieure, qui est constituée de tissu conjonctif

Le sac anévrysmal lui-même est généralement composée de seulement intima et l’adventice. L’intima est généralement normale, bien que la prolifération cellulaire subintimal est commun. La membrane élastique interne est réduite ou absente, et les médias se termine à la jonction du col de l’anévrisme avec le vaisseau-mère. Lymphocytes et phagocytes peuvent infiltrer l’adventice. La lumière du sac anévrismal contient souvent des débris thrombotique. changements athérosclérotiques dans le vaisseau parent sont également fréquents.

Étiologie

La plupart des anévrismes de baies sacciformes ou intracrâniennes ont été autrefois considérées comme d’origine congénitale, résultant de défauts focaux dans les médias et le développement progressivement sur une période de plusieurs années comme la pression artérielle première affaiblit et des ballons sur la paroi du vaisseau par la suite.

Des études ont trouvé peu de preuves de la faiblesse congénitale, ou héritée de la paroi artérielle. Bien que les conditions génétiques sont associés à un risque accru de développement de l’anévrisme (voir ci-dessous), les anévrismes intracrâniens plupart résultent probablement d’une lésion vasculaire induite hémodynamiquement dégénérative. L’apparition, la croissance, la thrombose, et même une rupture des anévrismes intracrâniens sacciformes peut être expliquée par des contraintes de cisaillement anormales hémodynamiques sur les parois des grosses artères cérébrales, en particulier aux points de bifurcation.

Les causes moins fréquentes d’anévrismes sacciformes comprennent traumatisme, une infection, une tumeur, l’abus de drogues (cocaïne), et les états à haut débit associés à des malformations artério-veineuses (MAV) ou fistules.

Incidence

L’incidence réelle des anévrismes intracrâniens est inconnue, mais est estimé à 1-6% de la population. [1] Les données publiées varient en fonction de la définition de ce qui constitue un anévrisme et si la série est basée sur des données d’autopsie ou des études angiographiques. Dans une série de patients subissant une coronarographie, anévrismes intracrâniens accessoires ont été trouvés dans 5,6% des cas; une autre série trouvé anévrismes chez 1% des patients subissant quatre navires angiographie cérébrale des indications autres que hémorragie méningée (SAH). anévrismes intracrâniens familiaux ont été rapportés. [2] Que cela représente une véritable augmentation de l’incidence est incertaine.

Les conditions associées

Les anomalies congénitales de la vascularisation intracrânienne, comme fenestrations de la jonction vertebrobasilar ou artères trijumeau persistants, sont associés à une incidence accrue des anévrismes sacciformes. Fenestrations associés à des anévrismes sacculaires ont été trouvés à la fois au niveau du site de fenêtrage et sur d’autres navires nonfenestrated dans le même patient. Toutefois, les données indiquent que l’incidence d’anévrisme sur un site de fenêtrage ne diffère pas de l’association typique des autres bifurcations de vaisseaux avec anévrisme intracrânien sacculaire.

Vasculopathies tels que la dysplasie fibromusculaire (FMD), maladies du tissu conjonctif, et la dissection artérielle spontanée sont associés à une incidence accrue d’anévrisme intracrânien.

Les conditions qui ont été associés à une incidence accrue des anévrismes cérébraux sont les suivantes:

Maladie polykystique des reins

Coarctation de l’aorte

Sacculaire anévrismes: Flow-connexes

La coexistence de malformations artério-veineuses (MAV) et les anévrismes est bien connu. La fréquence des anévrismes avec AVM a été rapporté comme 2,7 à 30%. anévrismes liés accréditives se produisent le long proximale et distale vaisseaux nourriciers. lésions proximales surviennent dans le cercle de Willis ou sur les navires qui alimentent l’AVM et sont probablement liés à une augmentation du stress hémodynamique. Aucune augmentation de la fréquence de l’hémorragie est rapporté chez les patients atteints proximales anévrismes alimentation-artère.

anévrismes liés aux flux-distales sont situés dans les branches distales l’AVM. anévrismes Intranidal ont été rapportés dans 8-12% des MAV. Ces lésions sont des structures vasculaires à paroi mince sans les couches élastiques ou musculaires qui caractérisent les artères. Que les anévrismes intranidal proviennent de ectasies veineuses (dilatation) ou des parois des vaisseaux artériels écoulement affaibli est incertain. Cependant, ces structures à parois minces sont exposées à la pression artérielle et sont considérés comme un site probable pour AVM hémorragie.

Traitement des anévrismes associés à MAV est similaire à celle des anévrismes non associés à la MAV, avec les différences suivantes:

anévrismes petits liés écoulement ont été montré à disparaître ou à diminuer après un traitement réussi de l’AVM, et cette possibilité doit être considérée, en particulier si aucune hémorragie est survenue

MAV qui saignent ont souvent anévrismes intra-nidal; lorsque ceux-ci sont trouvés, ils devraient être ciblées pour le traitement d’urgence secondaire par rapport à leur capacité présumée avec une fréquence accrue resaignement

Dans MAV qui se manifestent comme une hémorragie méningée (SAH) et le cercle de Willis anévrismes, présumer que l’anévrisme (pas le AVM) est la source de la SAH et de traiter d’urgence pour prévenir la récidive hémorragique

Sacculaire anévrismes: vasculopathie-connexes

Certains vasculopathies, tels que la dysplasie fibromusculaire (FMD), ont une incidence accrue des anévrismes cephalocervical. Des vasculites, telles que le lupus érythémateux disséminé (SLE) et même Takayasu, ont été associés à des anévrismes.

Système nerveux central (SNC) lésions vasculaires fréquemment déclarées avec SLE incluent les infarctus et les attaques ischémiques transitoires. hémorragie intracrânienne sont présentes chez environ 10% des patients présentant des symptômes du système nerveux central. Bien que les anévrismes rares, artéritiques et nonvasculitic se produisent dans le lupus. Ceux-ci peuvent être sacculaire, fusiforme, ou un mélange bizarre-regardant des deux.

Les lésions vasculaires caractéristiques de Takayasu comprennent l’occlusion, la sténose, et les irrégularités luminales, mais ectasie et formation d’anévrisme ont également été décrites dans ce cadre.

Certains chercheurs rapportent une incidence de 20-50% des anévrismes chez les patients atteints de la fièvre aphteuse du col utérin. D’autres anomalies associées à la fièvre aphteuse comprennent la dissection spontanée, disséquer les anévrismes (voir ci-dessous), et les fistules artério-veineuses.

Sacculaire anévrismes: Drug-connexes

L’abus de substances, en particulier avec de la cocaïne, peut causer certaines formes de vascularite qui contribuent à la formation d’anévrisme ou peuvent causer une hémorragie de préexistantes anomalies vasculaires tels que des malformations artério-veineuses (MAV) ou des anévrismes sacciformes en raison de leur capacité à provoquer des surtensions rapides soudains de l’augmentation de la pression sanguine systémique à des valeurs élevées.

L’abus de cocaïne est associée à diverses complications du système nerveux central (SNC), y compris une hémorragie méningée (SAH), l’ischémie cérébrale ou un infarctus, hémorragie intraparenchymateux, des convulsions, vascularite, vasospasme, et la mort. Environ 50% des patients qui ont un problème d’abus de drogues ainsi que des symptômes du SNC ont SAH; de ceux-ci, environ la moitié ont une anomalie sous-jacente comme un anévrisme ou d’une malformation vasculaire. Hémorragie peut également être liée à la réponse hypertensive aiguë qui se produit avec l’utilisation de la cocaïne.

L’héroïne, l’éphédrine et la consommation de méthamphétamine peut causer vascularite cérébrale. Angéite nécrosante, histologiquement similaire à périartérite noueuse, a été identifié chez les patients qui abusent de méthamphétamines. ectasies focaux artérielles, les anévrismes et Sacculations ont été rapportés dans cette forme de l’artérite cérébrale induite par le médicament.

fusiformes anévrismes

Pathologie

anévrismes fusiformes sont également connus comme les anévrismes athérosclérotiques. Ces lésions sont ectasies artérielles exagérées qui se produisent en raison d’une forme sévère et inhabituelle de l’athérosclérose. Dommages aux résultats des médias dans artérielle étirement et l’allongement qui peut se prolonger sur une longueur considérable. Ces navires ectasiques peuvent avoir des zones plus focales de fusiforme ou même l’élargissement sacculaire. caillots intraluminaux sont fréquents, et les branches perforantes découlent souvent de toute la longueur du navire parent impliqué.

Présentation clinique

anévrismes fusiformes se produisent habituellement chez les patients âgés. Le système vertébrobasilaire est généralement affectée. anévrismes fusiformes peuvent thromboser, produisant brainstem myocarde aussi petit ostia des vaisseaux perforant qui émanent de l’anévrisme devenir occlus. Ils peuvent aussi comprimer le cerveau adjacent ou provoquer des paralysies des nerfs crâniens.

Imaging

Fusiformes anévrismes athérosclérotiques résultent habituellement d’artères tortueuses allongées. anévrismes de brevets améliorent fortement après l’administration de contraste; anévrismes thrombosées sont hyperintenses en tomodensitométrie sans injection (CT). calcification tubulaire avec thrombus intraluminal et peinture murale dans les vaisseaux mères ectasiques et paroi de l’anévrisme est commun. De temps en temps, les anévrismes fusiformes provoquent l’érosion de la base du crâne.

Sur l’angiographie, les anévrismes fusiformes ont souvent des formes bizarres, avec des configurations de serpentine ou géants. écoulement intraluminal est souvent lente et turbulente. Ces anévrismes ne disposent généralement pas d’un cou identifiable. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile pour délimiter les relations entre les navires et les structures adjacentes telles que le tronc cérébral et les nerfs crâniens.

Tomodensitométrie

Les anévrismes qui sont assez grands (généralement ≥10 mm) ou qui contiennent du calcium peuvent être visualisées sur la tomodensitométrie sans injection (CT) et doivent être recherchés sur tout le scanner comme un indice pour le diagnostic chez un patient avec une hémorragie méningée atraumatique (SAH) . L’érosion osseuse peut être observée dans les lésions de longue date qui se posent près de la base du crâne. calcification murale est rare, mais les deux punctate et types curvilignes ont été identifiés. Les caractéristiques d’atténuation d’un anévrisme sacculaire varient, selon que la lésion est brevet et partiellement ou totalement thrombosé.

anévrismes de brevets

Le CT sans injection, l’anévrisme nonthrombosed typique apparaît comme un isodense à légèrement hyperdense masse bien délimitée située un peu excentrée dans l’espace sous-arachnoïdien suprasellaire ou fissure sylvienne. Les anévrismes de brevet augmentent très intense et uniforme après l’administration du produit de contraste intraveineux.

Tomodensitométrie angiographie

images Angiographiclike de la vascularisation cérébrale peuvent être obtenus en utilisant une perfusion de contraste rapide et mince section CT dynamique angiographie (CTA). Diverses techniques d’affichage en trois dimensions, y compris l’affichage hachurée de la surface, le rendu du volume, et une projection d’intensité maximale, sont utilisés pour compléter les images transaxiales classiques. Ces études fournissent de multiples projections de lésions vasculaires anatomiquement complexes et définissent leurs relations avec les structures adjacentes (voir l’image ci-dessous).

CT angiographie montre gros pourboire anévrisme basilaire. crêtes adjacentes de la base du crâne par rapport à l’anatomie anévrisme sont appréciés.

La précision de haute résolution axiale TDM dans le diagnostic de l’anévrisme cérébral de 3 mm et plus a été rapportée comme étant d’environ 97%.

anévrismes thrombosées

anévrismes partiellement thrombosées ont une lumière de brevet à l’intérieur d’un mur souvent partiellement calcifiée épaissie qui est bordée de caillot stratifié. La lumière résiduelle et le rebord externe de l’anévrisme peut améliorer fortement après l’administration de contraste. Rarement, les débris athérosclérotiques dans le mur ou sac d’un anévrisme apparaît hypodense sur CT.

hémorragie méningée

La présence de SAH peut compliquer l’apparition des anévrismes sur CT. La capacité déclarée de CT à révéler SAH causée par les anévrismes cérébraux rompus dans la phase aiguë est d’environ 95%. Cette sensibilité diminue au fil du temps et est peu dépendante de la résolution du scanner CT et radiologiste interpréter. Dans une étude, les tomodensitogrammes détectés SAH 100% du temps dans les 12 heures de l’ictus, mais dans seulement 93% dans les 24 heures. [12]

Aiguë SAH apparaît comme une forte atténuation dans les citernes subarachnoïdiens. SAH peut se propager rapidement diffuse dans les espaces liquide céphalo-rachidien (LCR), fournissant peu d’indices sur son site d’origine. Suprasellaire citerne sang de nombreux sites est commune dans SAH. Cependant, certains modes de saignement ont été associés à des endroits particuliers d’anévrisme.

Hémorragie situé principalement dans la fissure interhémisphérique est commun dans la communication antérieure anévrismes de l’artère, et le sang de fissure sylvienne est souvent observée dans l’artère cérébrale moyenne (MCA) des lésions. sang intraventriculaire peut être utile pour localiser les anévrismes rompus. Quatrième ventricule hémorragie est fréquente chez les anévrismes de la fosse postérieure, en particulier celles qui se posent à la partie postérieure inférieure artère cérébelleuse (PICA) décollage, et le sang intraventriculaire se produit généralement avec l’artère communicante antérieure ou de lésions de pointe basilaires.

Une étude de 20 ans de résultats du dépistage des personnes ayant des antécédents familiaux de SAH a constaté que le rendement du dépistage à long terme est importante, même après plus de 10 ans de suivi et de deux écrans négatifs initiaux. [13] angiographie par résonance magnétique (ARM) ou CTA a été fait à partir de l’âge de 16-18 ans à 65-70 ans. Les anévrismes ont été identifiés dans 51 (11%) de 458 personnes au premier criblage, en 21 (8%) de 261 au deuxième criblage, dans sept (5%) de 128 à la troisième sélection, et trois (5%) de 63 à quatrième dépistage. Cinq (3%) de 188 personnes sans antécédents des anévrismes et avec deux écrans négatifs avait un de-novo anévrisme dans un écran de suivi. Ces résultats suggèrent que le dépistage répété doit être envisagé chez les personnes ayant deux ou plusieurs parents au premier degré qui avaient SAH ou anévrismes intracrâniens non rompus.

Imagerie par résonance magnétique

L’apparition d’un anévrisme sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est très variable et peut être assez complexe. Le signal dépend de la présence, de la direction, et le débit, ainsi que la présence d’un caillot, la fibrose et la calcification au sein de l’anévrisme lui-même.

anévrismes de brevets

Les anévrismes de brevets peuvent produire des signaux hyperintenses ou hypointenses sur des études de routine IRM, en fonction des caractéristiques de flux spécifiques et des séquences d’impulsions utilisées. Les typiques lumen d’anévrisme de brevet avec un débit rapide est visible comme une masse bien délimitée qui montre à grande vitesse de perte de signal (void de flux) sur T1- et images pondérées en T2. Certains signaux hétérogénéité peut être observée si un écoulement turbulent dans l’anévrisme est présent. scans Gradient-recentrée délimitent la lumière sur les brevets des anévrismes et sont particulièrement utiles lorsque thrombus aiguë rend l’anévrisme difficile à identifier.

Intravenous (IV) contraste généralement ne pas améliorer les anévrismes de brevets avec des débits élevés, mais l’amélioration de la paroi peut se produire. Contraste dans l’espace intravasculaire augmente également souvent des artefacts observés avec écoulement intraluminal rapide.

anévrismes thrombosées

anévrismes partiellement thrombosées ont souvent un signal complexe à l’IRM. Une zone de grande vitesse de perte de signal dans la lumière de brevet avec entourant couches concentriques de caillot multilaminée et intensités de signal variables peut être observée. Grandes anévrismes peuvent avoir une jante vide de signal d’épaisseur causée par contenant hémosidérine-thrombus mural et une capsule fibreuse hémosidérine chargé. Si le débit est lent intraluminale ou turbulent, la lumière résiduelle peut être isosignal avec le reste de l’anévrisme et difficiles à détecter, sans augmentation du contraste.

anévrismes complètement thrombosées produisent aussi fréquemment l’IRM variables. Subaiguë thrombus est principalement hyperintense sur T1- et des études de T2. caillots multicouches peuvent être observés dans les anévrismes thrombosées qui ont subi des épisodes répétés d’hémorragie intra-muros. À l’occasion, les anévrismes récemment thrombosées peuvent être isosignal avec le parenchyme cérébral et difficiles à distinguer des autres masses intracrâniennes.

angiographie par résonance magnétique

Le mouvement macroscopique du mouvement tourne dans le sang qui coule, avec suppression du fond du tissu stationnaire, peut être utilisé pour créer des images de la vascularisation cérébrale. Les images peuvent être considérées comme des sections minces individuels (images source) ou peuvent être reprojetées sous forme de cartographie de flux ou de l’angiographie par résonance magnétique (ARM; voir l’image ci-dessous).

MR angiographie démontre un anévrisme non rompu à la jonction vertebrobasilar (image supérieure) et anévrisme distal artère cérébrale moyenne (image inférieure).

Deux techniques standard actuellement utilisés pour ARM comprennent contraste de phase (PC) les études et le temps de vol (TOF) acquisitions. PC établit la projection d’images angiographiques en utilisant des séquences d’impulsions bipolaires pour détecter les déphasages provoqués par le sang circulant à travers des gradients de champ magnétique. imagerie PC a une excellente suppression de fond, permet l’encodage de vitesse variable et peut fournir des informations de flux directionnel.

Une technique TOF tridimensionnelle multislab visée à l’acquisition mince de section de chevauchement comme multiple (Motsa) combine les avantages de la section multiple à deux dimensions et des techniques de TOF en trois dimensions directs. Cette séquence définit avec succès l’artère parente et représente la taille et l’orientation d’un dôme de l’anévrisme et le cou. D’autres séquences et futures améliorations techniques seront sans aucun doute améliorer MRA délimitation de la vascularisation intracrânienne et ses lésions.

Artériographie-Based

angiographie par cathéter ou angiographie par soustraction numérique (DSA) continue d’être la norme de critère pour révéler et de délimiter les caractéristiques d’un anévrisme intracrânien. Les progrès technologiques, notamment en trois dimensions (3D) angiographie de rotation, ont augmenté l’utilité de l’angiographie par cathéter pour la compréhension de l’anévrisme anatomie. Cette technique, popularisé à la fin des années 1990, est maintenant couramment dans les suites d’angiographie modernes. Les images sont acquises à 360 ° et peut être tourné dans un espace 3D, ce qui donne une représentation plus exacte de l’anévrisme à deux dimensions (2D) angiographie peut. (Voir l’image ci-dessous.)

Trois dimensions de rotation angiographie de soustraction numérique, injection carotidienne, révèle petite communicante antérieure anévrisme de l’artère (flèche).

Le rôle de l’angiographie cérébrale diagnostique chez les patients présentant une hémorragie méningée non traumatique (SAH) est d’identifier la présence éventuelle d’anévrismes, de définir les relations d’un anévrisme à son vaisseau parent et des branches pénétrantes adjacentes, afin de définir le potentiel de la circulation collatérale dans le cerveau , d’évaluer pour le vasospasme, et, plus important, si un anévrisme est rencontré, pour aider à déterminer quelle modalité de traitement serait le mieux sécuriser la lésion pour prévenir la récidive hémorragique.

angiographie cérébrale Techniquement adéquate est considérée comme un test important et indiqué dans l’évaluation de la SAH nontraumatic, bien que certains groupes ont rapporté le succès avec la tomodensitométrie (TDM) angiographie (CTA) comme le seul test de diagnostic avant le traitement.

Quand on effectue l’angiographie, la visualisation de l’ensemble de la circulation intracrânienne, y compris antérieure et postérieure des artères communicantes postérieures et les deux artères cérébelleux inférieur, est important. Injections avec croix-compression, oblique multiple ainsi que des vues submental vertex et antéro standard et projections latérales, et des études de soustraction (si le film de coupure ou numérique à haute résolution) font partie intégrante de l’évaluation angiographique complète.

angiographie rotationnelle 3D facilite souvent une bonne compréhension de l’anévrisme morphologie, mais il peut ne pas être disponible dans tous les établissements. Si quatre navires angiographie (deux injections carotides et les deux injections vertébrales) ne parvient pas à révéler une angiographie anévrisme, six navires (y compris les deux injections carotides externes) pour exclure une fistule durale, une cause rare de SAH, doit être effectuée.

Un brevet anévrisme intracrânien est visualisé comme une évagination de contraste rempli qui se pose généralement à partir d’une paroi artérielle ou bifurcation. Le cercle de Willis et l’artère cérébrale (MCA) bifurcation milieu sont des lieux communs. anévrismes Thrombosed apparaissent de temps en temps normal études angiographiques. Les grands anévrismes thrombosées peuvent provoquer un effet de masse avasculaire.

Les anévrismes doivent être distinguées des boucles et des infundibuli vasculaires. Infundibuli sont dilatations en forme d’entonnoir lisses qui sont causées par la régression incomplète d’un navire présent dans le développement du fœtus. Leur emplacement le plus commun est à l’origine de l’artère communicante postérieure de l’artère carotide interne (ICA). Moins fréquemment, un infundibulum provient de l’origine de l’artère choroïdienne antérieure. Infundibuli sont 2 mm ou moins de diamètre et de forme régulière, et les sorties des vaisseaux distaux de leurs sommets.

boucles vasculaires sont causées par le chevauchement des projections d’un navire 3D sur une image 2D; angiographie 3D est utile pour distinguer entre une boucle et un véritable anévrisme sacculaire.

Lorsque l’angiographie cérébrale montre plus d’un anévrisme, déterminer quelle lésion est le site de la rupture la plus probable est importante. seuls signes cliniques sont utilisés pour localiser une rupture d’anévrisme dans seulement environ un tiers de ces patients. extravasation de contraste réel lors de l’angiographie est, bien sûr, pathognomonique mais extrêmement rare; une hémorragie rapide au sein de l’espace intracrânien fermée est généralement fatale.

Un parenchymateuse focal ou hématome cisternal entourant un anévrisme sur CT suggère fortement rupture. Grandes, les anévrismes de forme irrégulière sont également plus susceptibles d’être la lésion incriminée. Lobulation ou un dôme plus petit fille (ou tétine) indique une rupture possible. Bien que le vasospasme focal est une découverte utile, le sang méningée se propage rapidement le long des citernes de la base, ce qui en fait un signe un peu moins fiable de rupture d’anévrisme. déterminer positivement la rupture d’anévrisme est parfois impossible. la prise de décision clinique est nécessaire pour déterminer quel anévrisme ou anévrismes doivent être traités dans le cadre aiguë.

Dans environ 15% des patients atteints de SAH nontraumatic, aucun anévrisme se trouve en dépit d’une, de haute qualité, six vaisseaux angiographie cérébrale complète. Deux sous-ensembles distincts de ces patients ont été reconnus. Le premier groupe est composé de ceux qui soi-disant nonaneurysmal bénigne perimesencephalic SAH (BPNSAH), dans laquelle le saignement au CT ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est localisée immédiatement antérieure au tronc cérébral et les zones adjacentes telles que la fosse interpédonculaire et citernes ambiantes.

Les résultats sur l’angiographie initiale et le suivi sont presque toujours négative chez les patients BPNSAH et leur pronostic est excellent. Dans ces cas, SAH résulte probablement d’une rupture spontanée de petits pontique ou veines perimesencephalic, et une angiographie de cathéter est généralement suffisant si le motif de sang sur CT est vraiment petite et localisée comme décrit ci-dessus. Avec l’augmentation de la résolution des scanners CT multicoupe haute puissance à l’aide du CTA, un rapport de 2007 suggère que ceci est un test suffisant pour BPNSAH, [14], mais la preuve est insuffisante pour appuyer cette stratégie à l’heure actuelle, et DSA est indiqué.

Dans le second groupe avec angiographie négatif SAH, CT révèle un modèle d’anévrisme de l’hémorragie (ie, le sang remplit la citerne suprasellaire, se prolonge dans la sylvian latérale ou antérieure fissures interhémisphériques, ou fait les deux). Le risque de récidive hémorragique, hydrocéphalie. ischémie cérébrale retardée de vasospasme, et un déficit neurologique est à peu près aussi élevé dans ce groupe comme quand un anévrisme est trouvé et bons de souscription répéter l’angiographie (1-6 semaines plus tard) pour identifier un anévrisme occulte qui peut avoir été initialement comprimé par l’hématome ou n’a pas opacifier en raison d’un vasospasme local.

Répétez quatre navires angiographie cérébrale montre une lésion dans 10-20% des cas. IRM avec gadolinium du cerveau et de la colonne cervicale est également indiqué pour exclure une anomalie vasculaire ou d’une tumeur comme la cause du saignement.

Clipping Surgical

Le but du traitement chirurgical est généralement de placer un clip à travers le col de l’anévrisme pour exclure l’anévrisme de la circulation (voir l’image ci-dessous) sans obstruer les vaisseaux normaux.

Craniotomie et écrêtage de l’anévrisme. incision de la peau et l’élimination proposée craniotomie osseuse sont indiquées (A). application Clip pour le cou de l’anévrisme, empêchant définitivement le flux sanguin dans l’anévrisme, est également indiquée (B). Copyright 2006 Massachusetts Medical Society. Tous les droits sont réservés.

Lorsque l’anévrisme ne peut pas être coupé en raison de la nature de l’anévrisme ou l’état de santé médiocre du patient, et l’anévrisme est estimé ne pas être un candidat pour la thérapie endovasculaire (voir ci-dessous), les solutions suivantes peuvent être envisagées:

Proximal (Hunterian) ligature

Bien que l’emballage ne doit jamais être le but de la chirurgie, des situations peuvent se présenter dans lesquelles peu d’autre est possible (par exemple, fusiforme anévrismes du tronc basilaire). Les résines plastiques peuvent être légèrement supérieure à celle du muscle ou de la gaze à cet effet. L’emballage peut être réalisée avec du coton ou de la mousseline, avec un muscle ou d’un plastique ou d’un autre polymère. Certaines études démontrent avantage avec du plastique ou un autre polymère, mais d’autres ne montrent aucune différence de cours naturel. Dans une étude à long terme avec le suivi, la protection de resaignement pendant le premier mois est demeuré inchangé, mais par la suite, le risque était légèrement inférieur à celui de l’histoire naturelle.

Piégeage peut être justifiée dans certains cas. Un traitement efficace exige à la fois l’interruption artérielle distale et proximale avec la chirurgie directe (ligature ou occlusion avec un clip). Le traitement peut également incorporer extracrânien-intracrânienne (EC-IC) dérivation pour maintenir distale d’écoulement vers le segment piégé.

ligature proximal a été utilisé avec un certain succès pour les anévrismes géants, en particulier de la circulation vertébrobasilaire. techniques endovasculaires avancées, cependant, offrent maintenant de meilleures alternatives pour de telles lésions.

Après avoir effectué une craniotomie, en utilisant des techniques microchirurgicales avec le microscope opératoire pour disséquer le col de l’anévrisme libre des vaisseaux nourriciers, sans rupture de l’anévrisme. Le traitement final implique le placement d’un clip d’anévrisme chirurgicale autour du cou de l’anévrisme, oblitérant ainsi l’écoulement dans l’anévrisme. L’objectif lors de la chirurgie est d’effacer l’anévrisme de la circulation normale sans compromettre l’un des vaisseaux adjacents ou de petites branches perforantes de ces navires. Les clips sont fabriqués dans différents types, formes, tailles et longueurs et sont actuellement fabriqués pour être compatible avec l’imagerie par résonance magnétique (IRM).

angiographie peropératoire est maintenant fréquemment utilisée comme un complément à l’écrêtage et permet la confirmation d’anévrisme occlusion et la perméabilité des vaisseaux à proximité. La fréquence de son utilisation est très variable; cependant, de nombreux neurochirurgiens vasculaires choisissent d’utiliser cette technique sélective pour les anévrismes difficiles.

Une technique appelée indocyanine proche infrarouge videoangiography vert (ICGA) a acquis une certaine popularité comme un moyen moins invasif d’évaluer l’anévrisme et de sang-perméabilité des vaisseaux lors de la chirurgie de l’anévrisme. [34] Après injection intraveineuse du colorant vert indocyanine, un microscope opératoire équipé d’un logiciel approprié peut détecter en quelques minutes la circulation sanguine dans le système vasculaire en utilisant la technologie proche infrarouge (voir la vidéo ci-dessous). La technique est moins invasive que l’angiographie peropératoire, mais un inconvénient est que seuls les navires qui peuvent être vus par le microscope opératoire peuvent être évalués.

Proche infrarouge videoangiography vert indocyanine démontre le sang qui coule dans un anévrisme de l’artère ophtalmique et de l’artère carotide interne dont elle est issue.

La morbidité opératoire et la mortalité associées à l’écrêtage dépend de si l’anévrisme est rompu; anévrismes rompus sont plus perfides pour fonctionner sur, et la morbidité est plus élevé. Le risque de la chirurgie des anévrismes non rompus est estimée à 4 à 10,9% la morbidité et la mortalité% 1-3. [35, 25] De nombreux facteurs influent sur la morbidité, avec de plus grands anévrismes dans certains endroits et dans les anciens patients, moins médicalement sains se portent moins bien.

expérience de chirurgien joue probablement un rôle aussi bien, avec des chirurgiens à fort volume de travail dans les établissements à haut volume probable ayant une morbidité plus faible; la définition de volume élevé, cependant, est un sujet de controverse. D’excellents résultats cliniques de l’expérience d’un hôpital à faible volume avec écrêtage des anévrismes non rompus suggèrent que les résultats après écrêtage sont multifactorielles. [36] La contribution exacte du chirurgien ou le volume hospitalier reste incertaine.

Les détails des approches chirurgicales sophistiquées et techniques utilisées pour explorer et disséquer afin de couper les différents anévrismes sont au-delà de la portée de cet examen.

Les soins postopératoires

La plupart conviennent que l’angiographie est nécessaire après la chirurgie pour confirmer un bon placement de clip avec oblitération totale de l’anévrisme et la perméabilité des vaisseaux environnants. Dans les cas où ces objectifs sont atteints, le taux de récidive hémorragique est négligeable à faible.

Que ce soit un patient qui subit une angiographie peropératoire devraient subir une angiographie postopératoire avec le meilleur équipement disponible dans une salle d’angiographie dédié est également controversée, et les pratiques varient.

Après l’oblitération réussie d’une rupture d’anévrisme, le patient reste un risque important pour le vasospasme, l’hydrocéphalie, et les complications médicales (y compris hyponatrémie, thromboembolie veineuse, les infections, et stun cardiaque) et reste dans un cadre de soins intensifs pendant au moins 7-10 jours. [37] complications opératoires ne représentent qu’une petite partie de la morbidité et la mortalité associée à un anévrisme intracrânien rompu. Les principales causes de morbidité et de mortalité comprennent les erreurs de diagnostic, resaignement, hydrocéphalie et vasospasme.

Vasospasme est défini comme un rétrécissement angiographique qui peut conduire à une ischémie retardée. Cliniquement, il est diagnostiqué que la détérioration de l’état mental ou des déficits neurologiques focaux, le plus souvent hémiparésie ou dysphasie. Transcrânienne échographie Doppler (TCD) est fréquemment utilisé comme un outil de diagnostic non invasif et est sensible aux changements dans le calibre des vaisseaux des plus grands navires du cercle de Willis. Un technicien qualifié doit effectuer TCD tous les jours ou tous les deux jours pendant la période de vasospasme (12/03 jours après l’hémorragie sous-arachnoïdienne [SAH], avec une certaine souplesse, en fonction de l’ampleur de l’hémorragie).

Si l’état du patient se détériore, excluant toutes les autres causes de la détérioration neurologique est important. En cas de doute, l’angiographie cérébrale est indiqué pour confirmer le diagnostic. Vasospasme doit être géré de manière agressive une fois qu’il est détecté, car il peut conduire à une invalidité permanente et la mort.

Les soi-disant triple-H thérapie (hypertension, hémodilution et hypervolémie) reste l’aspect le plus important de la prise en charge médicale de vasospasme, mais dans les cas réfractaires où le traitement médical échoue, les méthodes endovasculaires sont justifiées. Transluminale angioplastie par ballonnet est la principale méthode de choix, mais papavérine intra-artérielle peut être utilisé pour vasospasme dans la vascularisation distale, qui peuvent ne pas être accessibles aux ballons. En outre, intra-artérielle papaverine peut être utilisé pour des récipients ouverts temporairement pour permettre le passage d’un ballon, qui peut ensuite être utilisé pour traiter les vasospasmes. Papavérine a été montré pour être de courte durée et associés à des effets secondaires indésirables plus que l’angioplastie. [38]

hydrocéphalie persistante se développe chez environ 20% des cas. Dans de tels cas, une procédure de dérivation, généralement un shunt ventriculo, est nécessaire.

lovant endovasculaire

Diverses méthodes endovasculaires ont été développées et raffinées pour traiter les anévrismes intracrâniens. Dans un premier temps, endovasculaires ballonnet d’occlusion d’une artère d’alimentation a été effectuée. Toutefois, cette procédure a été rapidement suivie par l’oblitération directe de la lumière anévrysmales, d’abord par des ballons détachables et plus tard par microcoils. Guglielmi et al décrit une microbobine de platine amovible destiné à être utilisé dans le traitement d’anévrismes intracrâniens. Ces bobines sont souples et peuvent être détachés du guide en acier inoxydable en faisant passer un très faible courant continu qui provoque l’électrolyse à la jonction de soudure. La séparation se produit habituellement dans les 2-10 minutes après le placement de la bobine satisfaisante.

Depuis l’approbation de ce dispositif par la US Food and Drug Administration (FDA) en 1995, lovage est devenue la principale modalité de traitement des anévrismes dans de nombreux centres. Considérant que enroulant a été initialement utilisé pour les anévrismes ne se prêtent pas à l’écrêtage chirurgicale, il peut maintenant être utilisé pour traiter la plupart des anévrismes. limitations précédentes, comme l’incapacité à la bobine anévrismes à col large ou morphologies complexes et des taux élevés de récidive secondaire à la bobine compactage, ont été traités avec des bobines de forme complexe, ballon et technologie de stent, et des bobines biologiquement actives.

Accumulation expérience avec quelques-unes des bobines biologiquement actifs et stents a clairement fait savoir que ces techniques endovasculaires avancées, bien que d’une certaine utilité accrue, peuvent également être associés à des risques nouveaux et accrus. Ces risques doivent être évalués en ce qui concerne les avantages potentiels et des stratégies alternatives.

Le HydroCoil (MicroVention, Inc), une bobine biologiquement active, a été associé à une faible incidence de la méningite aseptique et hydrocéphalie. [39] Le stent Neuroform (Target, Boston Scientific), qui a rendu de nombreux anévrismes qui se prêtent à la thérapie endovasculaire qui, autrement, auraient pas été, nécessite l’utilisation de clopidogrel bisulfate pour les 6-12 semaines après la procédure et a été associé à une in- taux de sténose de stent de 5,8% à court et à moyen terme de suivi. Heureusement, la plupart des sténoses sont asymptomatiques et résoudre souvent au fil du temps. [40]

Les bobines les plus couramment utilisées dans les procédures endovasculaires sont le platine Guglielmi bobines amovibles (GDC). Le but de la bobine est d’induire une thrombose au niveau du site de déploiement via électrothrombose. Biologiquement actives sont des bobines revêtues avec différentes substances pour améliorer la permanence du thrombus à l’intérieur de l’anévrisme enroulé en permettant un empilement plus dense, ou engendrer une réponse tissulaire au niveau du col de l’anévrisme qui diminue le flux sanguin dans l’anévrisme et recanalisation ultérieure.

Électrothrombose se produit parce que les globules blancs et rouges, les plaquettes et le fibrinogène sont chargées négativement. Si une électrode chargée positivement est placé dans la circulation sanguine, il attire ces composants sanguins chargés négativement, en favorisant la formation de caillots.

Le platine est utilisé pour électrothrombose parce que contrairement à métaux avec une constante de dissociation élevée, l’extrémité positive ne se dissout pas. De plus, le platine est trois à quatre fois plus thrombogènes que l’acier inoxydable. La bobine de platine est délivrée via un système de distribution en acier inoxydable, qui est détachée par électrolyse.

De nombreuses séries expérimentales et humaines ont indiqué que la réaction thrombotique induite par électrothrombose est pas complète. Ainsi, la surface de la bobine est modifiée pour augmenter le potentiel thrombogène de la procédure. un accès artériel est obtenu par ponction percutanée de l’artère fémorale. Un bolus d’héparine est administrée par voie intraveineuse pour atteindre un temps de coagulation activé (ACT) plus de 250 secondes chez les patients ayant des anévrismes non rompus. Les patients ayant des anévrismes rompus ne peuvent recevoir aucune héparine jusqu’à ce que la première bobine est déployé, mais, encore une fois, les modèles de pratique diffèrent grandement.

Pour chaque embolisation, un cathéter de guidage est placé dans l’artère carotide interne du col (ACI) ou de l’artère vertébrale (VA). Microcatheters de différentes tailles peuvent être parcourus dans la cavité de l’anévrisme en utilisant la technique agrandie route de cartographie.

Un microcathéter qui contient deux marqueurs radio-opaques est avancé dans la cavité de l’anévrisme. Bobines de tailles décroissantes sont livrés dans la cavité de l’anévrisme et électrolytiquement détachés (bien que certaines bobines nouvelles génération impliquent des stratégies de détachement qui ne concernent pas l’électrolyse). Les angiographies sont obtenus avant chaque bobine est détaché pour assurer la conservation du navire-mère. Ce processus se poursuit jusqu’à ce que l’effacement angiographique maximale de la cavité de l’anévrisme soit atteint.

Pour anévrismes à col large, les bobines peuvent faire saillie dans le vaisseau parent et peut compromettre l’artère. assisté Balloon et placements GDC assistée stent ont été utilisés chez ces patients (voir les images ci-dessous).

stratégies de traitement nouveaux pour le traitement des anévrismes à col large comprennent (ci-dessous) techniques (ci-dessus) assisté par ballonnet et assisté stent.

enroulement endovasculaire de grande pointe anévrisme basilaire (precoiling, image du haut) en utilisant deux stents (non visibles), puis enroulant (image inférieure).

enroulant pour le traitement des anévrismes de l’échelle du cou assisté à stent a été utilisé le plus souvent. [41] Quatre de ces stents auto-expansible spécifiquement conçus pour une utilisation intracrânienne existent; trois (Neuroform, Boston Scientific, Enterprise, Cordis; LVIS, MicroVention) sont approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.

Les données expérimentales et cliniques suggèrent que le placement de stent à travers le cou d’un anévrisme provoque une déviation de l’écoulement hémodynamique qui peut, à l’occasion, causer une occlusion anévrismale / thrombose sans la nécessité d’introduire des bobines. Ces stents sont appelés dispositifs de reconstruction comme vasculaires (VRDS).

Un tel stent avec un maillage plus serré construit, Pipeline (EV3), conçu pour entraîner une augmentation de hémodynamique diversion par rapport aux stents auto-expansibles susmentionnés, a obtenu l’approbation de la FDA aux États-Unis, et plusieurs rapports sur son utilisation chez les patients ont été publiés . [42, 43, 44] Un VRD similaire, le SILK stent (Balt), est approuvé en Europe, mais pas encore aux États-Unis. Le Surpass (Stryker) est également pas encore approuvé par la FDA.

Ces stents régulièrement provoquent suffisamment diminué l’écoulement dans l’anévrisme pour éviter le recours à enroulement adjuvante, bien que l’enroulement simultanée peut être réalisée si nécessaire. Ces stents ont permis le traitement de certains anévrismes fusiformes et géants qui avaient aucune autre solution raisonnable.

Cependant, les complications associées à leur utilisation apparaissent plus élevé que pour tout autre appareil endovasculaire. complications courantes comprennent des événements thromboemboliques et une sténose intra-stent. Des complications plus unique et ne comprendra aisément telles que la rupture des anévrismes précédemment unruptured de façon retardée et intracérébrale hémorragie distale de la lésion traitée ont été rapportés. [45] Par conséquent, de tels dispositifs doit être utilisé avec une extrême prudence, en particulier dans les anévrismes qui ont d’autres traitements alternatifs moins risqués avec des profils de complications plus bien définies.

lovage endovasculaire continue d’être une approche très populaire pour le traitement des anévrismes. Avec l’expérience, de plus en plus les anévrismes qui, auparavant, ont été traités avec clipping font l’objet d’un traitement endovasculaire à la fois avec succès et la sécurité. Plus précisément, les anévrismes de très petites (moins de 2-3 mm de diamètre maximum) ont été enroulé avec succès avec la sécurité et l’efficacité relative en grandes séries. [46]

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