Réparation laparoscopique de Giant para-…

Réparation laparoscopique de Giant para-...

Réparation laparoscopique de Giant hernie para-oesophagienne: 100 cas consécutifs

Objectif

Pour résumer les auteurs&# X02019; expérience laparoscopique pour hernie para-oesophagienne (PEH).

Sommaire des données d’arrière-plan

la chirurgie antireflux laparoscopique et réparation de petites hernies hiatales sont maintenant couramment effectuées. Réparation d’un PEH géant est plus complexe et nécessite une intervention chirurgicale classique dans la plupart des centres. Comptes Géant PEH environ 5&# X00025; de toutes les hernies hiatales. Prise en charge médicale peut être associé à un 50&# X00025; la progression des symptômes et un taux de mortalité significatif. chirurgie ouverte conventionnelle a un faible taux de mortalité, mais les complications sont importantes et le retour aux activités de routine est retardé dans cette population souvent âgée. Récemment, des études de résultats à court terme ont rapporté que des approches minimalement invasives à PEH peuvent être associés à un taux plus faible de complications, une hospitalisation plus courte et une récupération plus rapide.

Méthodes

De Juillet 1995 à Février 2000, 100 patients (médiane 68 ans) ont subi la réparation laparoscopique d’un PEH géant. Suivi inclus scores et la qualité des mesures de la vie à l’aide de la composante physique SF-12 et de composants scores sommaires mentaux brûlures d’estomac.

Résultats

Il y avait 8 hernies de type II, 85 de type III, et 7 de type IV. élimination Sac, réparation crural, et les procédures antireflux ont été effectuées (72 Nissen, 27 Collis-Nissen). Le taux de mortalité à 30 jours était de zéro; il y avait une mort liée à la chirurgie à 5 mois d’un accident vasculaire cérébral périopératoire. Complications peropératoires inclus pneumothorax, perforation de l’œsophage, et la perforation gastrique. Il y avait trois conversions pour ouvrir la chirurgie. complications postopératoires majeures d’AVC inclus, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire adulte, et les opérations de répétition (deux pour l’abcès et un pour chaque hématome, réparation de fuite, et une hernie récurrente). La durée médiane de séjour était de 2 jours. Le suivi médian à 12 mois a révélé la reprise des inhibiteurs de la pompe à protons chez 10 patients et une opération de répétition de récidive. Le score des brûlures d’estomac moyenne était de 2,3 (0, mieux, 45, pire); le score de satisfaction était de 91&# X00025 ;; scores physiques et mentaux résumés des composantes étaient 49 et 54, respectivement (normal, 50).

Conclusion

Ce rapport représente la plus grande série à ce jour de la réparation laparoscopique du PEH géant. Dans les auteurs&# X02019; centre avec une vaste expérience dans la chirurgie mini-invasive, la réparation laparoscopique du géant PEH a été réalisée avec succès dans 97&# X00025; des patients, avec un taux minimal de complications, d’une longueur de 2 jours de séjour, et de bons résultats intermédiaires.

maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO) affecte des millions d’Américains: jusqu’à 11&# X00025; de la population des Etats-Unis rapporte symptômes quotidiens de brûlures d’estomac. 1 L’une des associations ordinaires de GERD est la présence d’une hernie hiatale. L’incidence de la hernie hiatale dans la population générale est d’environ 5 pour 1000, mais 95&# X00025; de ceux-ci sont de petite taille, coulissant hernies de type I qui sont rarement associés à des complications graves. 2 Le reste 5&# X00025; peuvent être classés comme hernies paraoesophagiennes géants (PEHs) et sont associés à des complications importantes. 3

Sans intervention chirurgicale, PEHs géants sont associés à la progression des symptômes dans un maximum de 45&# X00025; des patients. 4 Dans un rapport classique d’observation nonsurgical d’un groupe de patients peu symptomatiques avec le géant PEH, 26&# X00025; mort de complications catastrophiques dont la torsion, la gangrène, la perforation et hémorragie massive. 5 Dans le sous-groupe de patients qui développent volvulus gastrique, le taux de mortalité peut être aussi élevé que 100&# X00025 ;. 6,7 Compte tenu des importantes complications qui peuvent se produire, le géant PEH devrait être électivement réparé. Lorsque la réparation est effectuée électivement, le taux de mortalité est inférieur à 1&# X00025; 2&# X00025; dans la plupart des séries. 6,8&# X02013 10;

Traditionnellement, la réparation du géant PEH a été réalisée grâce à une laparotomie ou thoracotomie. Cette population de patients est souvent âgés, avec des comorbidités, ce qui a conduit à l’inquiétude sur saisine chirurgicale. Avec l’avènement de la laparoscopie, PEHs géants sont maintenant abordés avec des techniques mini-invasives. procédures moins invasives peuvent diminuer la quantité de la douleur postopératoire et le taux de complications périopératoires et de raccourcir le temps de récupération. Récemment, quelques séries ont rapporté que la réparation laparoscopique des PEH est techniquement faisable, efficace et sécuritaire. 11&# X02013; 13 La plupart de ces rapports n’a pas donné les détails de la taille de la hernie, ce qui peut grandement influer sur la difficulté technique de la réparation. Nos travaux antérieurs dans ce domaine a montré un résultat favorable à court terme lorsque l’on compare laparoscopique avec réparation ouverte de PEH, mais il n’a également pas spécifiquement géant PEH. 14 Dans l’étude actuelle, nous présentons notre expérience de 100 réparations laparoscopiques consécutives de PEH géant qui avait au moins un tiers de l’estomac situé intrathoracically.

METHODES

La sélection des patients

Une étude rétrospective de l’Université de Pittsburgh hôpitaux de soins tertiaires&# X02019; base de données du patient et les dossiers médicaux des patients identifiés 100 patients qui ont subi une réparation élective d’un PEH géant entre Juillet 1995 et Février 2000. consentement chirurgical a été obtenu à partir de tous les patients après que les risques, les avantages, et les alternatives à la procédure ont été expliqués. PEH géant a été définie comme ayant au moins un tiers de l’estomac hernie discale dans la poitrine (fig. 1). Ce critère a été appliqué dans l’évaluation des rapports chirurgicaux et des études radiographiques. Le pourcentage de l’estomac hernie dans la cavité thoracique, de baryum œsophagien a été évaluée par un seul radiologue (W.C.). L’évaluation préopératoire inclus endoscopie haute, un œsophagien de baryum, 24 heures étude de pH oesophagien, et manométrie oesophagienne. Les patients ont été contactés après la chirurgie pour évaluer leur qualité de vie. la qualité globale de la vie a été mesurée en utilisant le SF-12, une mesure générique de l’état de santé qui a été développé et largement validé par le Medical Outcomes Trust. 15 Les scores bruts ont été saisies dans un logiciel les résultats de l’analyseur (Assist Technology, Scottsdale, AZ) à partir de laquelle de la composante physique (PCS) et le résumé de la composante mentale (MCS) scores ont été générés. Ces scores ont été comparés aux valeurs normales américaines. scores de brûlures d’estomac maladies spécifiques ont été mesurés à l’aide de la qualité de vie de l’échelle Reflux gastro-oesophagien liée à la santé (DIRD-QVLS). Cet instrument se compose de neuf articles et produit des scores de 0 (meilleur score, pas de brûlures d’estomac) à 45 (le plus mauvais score, les brûlures d’estomac plus sévère). Bien que cet instrument n’a pas été administré avant la chirurgie dans cette étude, les scores de base ont déjà été signalés à environ 28 avant l’intervention chirurgicale pour PEH. 16 Le RGO-HRQOL contient également un élément supplémentaire qui répond à la satisfaction (1 &# X0003d; satisfait, 2 &# X0003d; neutre, 3 &# X0003d; mécontent).

Figure 1. préopératoire de baryum œsophagien démontrant une hernie para-oesophagienne géant.

Technique chirurgicale

Le patient est placé en position couchée avec le chirurgien sur le côté droit et l’assistant à gauche. bas pneumatiques sont appliqués avant la procédure afin de minimiser le risque de thrombose veineuse profonde. héparine sous-cutanée est administré deux fois par jour parce que nous avons constaté des problèmes de conformité avec l’application cohérente des bas après la chirurgie. Quatre 5 mm et un 10 à 15 mm ports laparoscopiques (Versaport, États-Unis Surgical Corp. &# X0005b; USSC&# X0005d ;, Norwalk, CT) sont placés dans l’abdomen supérieur (Fig. 2). Le segment latéral gauche du foie est rétracté avant avec un écarteur flexible 5 mm (Snowden Pencer, Genzyme, Tucker, GA) et fixé à un dispositif de retenue stationnaire (Mediflex, Islanda, NY). Après l’exposition, l’estomac hernie est réduite dans les utilisant pinces atraumatiques abdomen (Snowden Pencer) d’une manière à la main sur la main (Fig. 3). Dissection est démarré en divisant le ligament latéral gastrosplénique commence tout juste à la partie médiane de la grande courbure de l’estomac en utilisant une dissection par ultrasons avec le scalpel harmonique (Ethicon, Cincinnati, OH) ou la cisaille à ultrasons (USSC). Les vaisseaux courts gastriques sont divisés ainsi que les pièces jointes alvéolaires postérieures au fond. Une fois que la grande courbure est complètement mobilisée, le ligament gastrohépatiques est divisé et le pilier droit du diaphragme exposé. On continue d’exposer la jonction de la droite et pédoncules gauche à l’espace rétro-œsophagienne. Le sac herniaire est excisé commence brusquement à l’hiatus diaphragmatique, puis carrément disséqué de la cavité intra-thoracique, en prenant soin d’identifier et d’épargner les nerfs vagaux (fig. 4, 5). larmes pleurales sont soigneusement surveillés pour; si elles se produisent, ils peuvent nécessiter une thoracotomie à queue de cochon. Le chirurgien et l’anesthésiste doivent communiquer étroitement pendant cette procédure parce que les changements dans les pressions inspiratoires pression artérielle ou peuvent indiquer un pneumothorax. Après réduction du sac, il est excisé et retirée à travers le site de trocart de 10 à 15 mm. Chez certains patients atteints d’adhérences du sac herniaire, une bougie allumée peut faciliter l’identification de la paroi de l’œsophage et les nerfs vagaux.

Figure 2. sites portuaires laparoscopiques.

Figure 3. laparoscopique &# X0201c; hand-over-main&# X0201d; la réduction de l’estomac hernie.

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